Angina pectoris

Souhrn

Anginózní bolesti jsou projevem intermitentních ischémií myokardu, ke kterým dochází při zvýšených nárocích srdečního svalu na zásobení okysličenou krví. Anatomickým podkladem je ateroskleróza věnčitých tepen, které probíhají na povrchu srdce. Diagnózu stanovujeme v typických případech z anamnézy bolestí za hrudní kostí s typickou iradiací vázaných na námahu. Elektrokardiografická křivka je ve většině případů normální a v takovém případě svědčí pro normální funkci levé srdeční komory. Bolesti, které se dostavují při běžné námaze nebo i v klidu, jsou indikací k provedení selektivní koronární angiografie bez nutnosti dalšího upřesňujícího vyšetření. Při záchytu obtíží, které se objevují při větším stupni zátěže, provádíme některý z námahových testů k průkazu ischémie. Koronární angiografii pak indikujeme při výrazné pozitivitě nebo při nedostatečné odpovědi na léčbu. Angiografické vyšetření u nemocných s anginou pectoris II. stupně je též indikováno u nemocných s vyšším rizikem, tedy u nemocných po srdečním infarktu a u nemocných s poruchou funkce levé srdeční komory. Výsledek koronární angiografie jednak upřesňuje prognózu, a jednak je přímým návodem k provedení revaskularizace myokardu.

Anginou pectoris rozumíme přechodné bolesti na hrudníku vyvolané dočasnou ischémií myokardu, která vzniká v důsledku nedostatečného prokrvení myokardu při onemocnění věnčitých tepen. Při aterosklerotických zúženích anebo chronických uzávěrech věnčitých tepen s kolaterálním oběhem je prokrvení příslušné svaloviny levé komory v klidu zpravidla dostatečné. Porucha se však projeví při zvýšených nárocích na kyslíkovou spotřebu myokardu, tedy nejčastěji při fyzické námaze. Nedostatečné prokrvení některé z oblastí myokardu vede k nerovnováze mezi nabídkou kyslíku a kyslíkovou potřebou myokardu. Výsledkem je ischémie, tedy změna metabolismu myokardu z anaerobního na anaerobní. Při anaerobním metabolismu vzniká laktát a jiné produkty, které jsou nedostatečně odplavovány a dráždí receptory. Cestou vegetativních nervů je bolestivý podnět veden do vyšších etáží. Bolest je jen konečným projevem ischémie myokardu. Prvním projevem jsou poruchy relaxace a kontraktility, pak následují ekg změny denivelace úseku ST a nakonec, zhruba po dvou až třech minutách, se objevuje bolest. Často se projevy ischémie zastaví pouze na úrovni ekg změn, pak se hovoří o němé ischémii. Němá ischémie je asi stejně častá jako bolestivá ischémie, najde se častěji u diabetiků a hypertoniků. Ambulantní monitorování elektrokardiogramu s analýzou úseku ST ukázalo, že němé ischemické epizody jsou velmi časté i u pacientů s klasickou anginou. Ne všechny intermitentní ataky jsou tedy provázeny bolestí.

Ischémie a anginózní bolest mohou vzniknout také v klidu při náhlém kompletním nebo téměř kompletním trombotickém uzávěru tepny s následným vznikem ischemické nekrózy v zásobované části srdečního svalu při infarktu myokardu. Hovoříme o akutním koronárním syndromu. V tomto případě může být bolest trvalá, bez zásahu trvá řadu hodin, a pokud pacient dříve nezemře, ustává až po odumření nervových zakončení. Anginózní bolest, která se objeví zpravidla v klidu a neustupuje do 15 minut, tedy ukazuje na náhlou změnu v koronárním řečišti a je důvodem k hospitalizaci a angiografickému vyšetření věnčitých tepen.

Chronická stabilní angina pectoris je historicky nejdéle známým projevem ischemické choroby srdeční. V roce 1786 Heberden popsal anginu pectoris u nemocných jako pocity škrcení a úzkosti. Komise expertů při Světové zdravotnické organizaci definuje námahovou anginu pectoris jako „bolest nebo nepříjemný pocit lokalizovaný za horní či střední částí sterna, objevující se při námaze, zvláště při chůzi či na počátku chůze. Bolest může být lokalizována pouze za sternem či vyzařovat do hrudníku, ramen, paží či čelistí na jedné nebo na obou stranách. Bolest je tlakového či svíravého charakteru, jindy tupá či palčivá a přinutí nemocného, aby se zastavil nebo zpomalil tempo. Po přerušení námahy či použití nitroglycerinu mizí bolest ve většině případů za jednu až dvě minuty, avšak interval může být kratší či delší. Bolest je vyvolána snáze ve studeném prostředí, po jídle nebo při chůzi do kopce či proti větru. Může začínat nebo zůstat lokalizována v kterémkoli uvedeném místě vyzařování. Bolesti, které se objevují při negativních emocích, dále při ulehnutí či během pohlavního styku, mají stejný význam jako bolesti při námaze. Diagnózu anginy pectoris tedy stanovíme na podkladě charakteristických subjektivních potíží nemocného.

Frekvence záchvatů je různá. U jednoho nemocného několik málo paroxysmů za měsíc, u jiného mnoho za den. Četnost záchvatů se může v průběhu onemocnění měnit. Snížení frekvence záchvatů může signalizovat vývoj kolaterál, ale nemusí znamenat vždy jen zlepšení. Nemocný nemusí mít záchvaty např. při vzniku srdeční slabosti, kdy dříve odpočíval pro dušnost. Jindy jsou stenokardie méně frekventní, když se objeví klaudikace. Pacienti, kteří jsou v důsledku srdeční slabosti odkázáni na minimální fyzickou aktivitu, neudávají bolesti při námaze, ale často pouze při rozčilení. Angina může též vymizet po proběhlém infarktu myokardu, kdy se oblast původně postihovaná dočasnými ischémiemi mění v jizvu. Symptomatologie často kolísá v závislosti na ročním období a na změnách počasí. Mnohdy však kolísání frekvence záchvatů vysvětlit neumíme. Spontánní ústup obtíží se udává ve 20–30 % případů.

Provokujícími faktory jsou námaha, emoce, chlad a požití jídla. Bolest může být u téhož pacienta vyvolána různými podněty, avšak většinou vždy převládá jeden provokující faktor. Záchvat anginy se snáze vyvolá tehdy, jestliže se provokující faktory kombinují, např. práce v chladu, práce spojená s obavami (strach ze zmeškání) či námaha po jídle. Častým údajem jsou též bolesti, které přicházejí ráno a v průběhu dne se již neobjevují. Bolest se často dostaví na začátku aktivity. Po odpočinutí může nemocný pokračovat v chůzi stejnou rychlostí, aniž se již bolest opakuje. Hovoří se o angině startovacího typu.

Bolesti, které se objevují při ulehnutí (dekubitální angina), ukazují na těžké poškození koronárního řečiště většinou se selhávajícím dilatovaným srdcem. Myokard dilatované srdeční komory má větší kyslíkovou spotřebu, poloha vleže vede k další dilataci komory, ke zvýšení srdeční frekvence a ke vzniku ischémie.

Někteří nemocní udávají stenokardie, které přicházejí ve spánku, nikoli ihned po ulehnutí; probouzejí se s bolestí v ranních hodinách. Tento typ bolesti je vyvolán pravděpodobně tachykardií při emočně laděných snech anebo souvisí s vyplavením katecholaminů při probuzení. Kruté noční bolesti při jinak dobré toleranci námahy jsou typické pro vasospastickou (variantní, Prinzmetalovu) anginu pectoris. Podkladem takové ischémie je rozsáhlý spasmus angiograficky normální nebo stenotické tepny s úplným uzávěrem lumen v rozsahu několika centimetrů. Ekg křivka ukazuje při záchvatu výrazné elevace úseku ST. Potíže trvají řadu týdnů a pokud nemocný nezemře na maligní arytmii, spontánně ustupují.5 V diferenciální diagnostice anginy pectoris musíme myslet na řadu afekcí, jako na nemoci jícnu, hiátovou hernii, vertebrogenní obtíže, neurocirkulační astenii a počínající herpes zoster. Důležitý je stereotypní charakter a lokalizace bolestí vázaných na námahu.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 50

Zdroj: