Angiologické dny 2009 podruhé
Tromboembolismus – stále aktuální téma
Tradičně velká pozornost byla také věnována problematice tromboembolické nemoci. Srovnání doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie (PE) v České republice s evropskými doporučeními podal ve svém příspěvku prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., z pražského IKEM. Evropská doporučení neobsahují na rozdíl od českých část o prevenci plicní embolie ani část o diagnóze a léčbě hluboké žilní trombózy. Jeden z hlavních rozdílů je též v klasifikaci akutní plicní embolie. Masivní, submasivní a malé embolizaci v české verzi odpovídá vysoce riziková, středně riziková a nízce riziková PE v evropských doporučeních. Rozdíly jsou také v indikacích pro trombolytickou terapii u akutní embolie. Evropské indikace na rozdíl od našich nezahrnují srdeční zástavu mimo nemocnici u pacientů s podezřením na PE, zhoršování stavu při heparinové léčbě, tromby v pravém srdci a foramen ovale apertum s pravolevým zkratem. Rozdíly v profylaxi akutní plicní embolie podle osmé verze ACCP (American College of Chest Physicians) guidelines proti českým směrnicím se zabýval prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., z II. interní kliniky LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové. Hlavní rozdíl shledává prof. Malý ve stratifikaci rizika PE a doporučených možnostech profylaxe hluboké žilní trombózy. Jak americké, tak české směrnice shodně odmítají ve všech situacích kyselinu acetylsalicylovou v prevenci hluboké žilní trombózy. S velmi poučným sdělením o farmakoekonomických aspektech tromboprofylaxe vystoupil MUDr. Tomáš Doležal z Ústavu farmakologie 3. LF UK. Zajímavá byla také přednáška o systémové trombolýze u akutní plicní embolie s echokardiograficky prokázanými tromby v pravostranných srdečních oddílech. Akutní PE s tromby v pravém srdci představuje vysoce rizikovou klinickou situaci vyžadující urgentní léčbu. Preferenční metodou volby je dle autorů systémová trombolýza. V případě hemodynamického kolapsu při uvolnění trombu pak může akutní venoarteriální ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) představovat novou možnost překlenovací terapie do stabilizace stavu a chirurgického řešení.
Druhá část sekce pak probírala různé otázky využití ultrazvuku u tromboembolických onemocnění.
ICHDK – i dnes podceňovaná diagnóza
„Nechirurgická a neintervenční léčba ischemické choroby dolních končetin je u nás nedostatečná,“ zaznělo v úvodní přednášce předsedy České angiologické společnosti ČLS JEP MUDr. Karla Roztočila, CSc., jež měla za cíl upozornit posluchače na některá problémová místa v péči o pacienty s tímto onemocněním. Zvyšující se výskyt ICHDK v populaci a fakt, že většina případů je asymptomatická, představuje pro praktické lékaře a ambulantní i nemocniční specialisty značnou výzvu. Výskyt se v ČR pohybuje kolem 10 000 případů na 100 000 obyvatel. „I přesto je ICHDK v současné době ze strany zdravotníků stále podceňovanou diagnostickou jednotkou,“ zdůraznil MUDr. Roztočil a dodal: „Alarmující je rovněž zjištění, že informovanost o této nemoci, o jejích rizikových faktorech a důsledcích je v obecné populaci velmi nízká.“ Za nedostatečnou označil MUDr. Roztočil rovněž snahu o modifikaci rizikových faktorů onemocnění. V této souvislosti se zmínil zejména o vlivu kouření a pozitivním vlivu přiměřené fyzické aktivity na mortalitu. Kromě toho bylo z údajů registru REACH (Registrace, Evaluace a Autorizace CHemických látek) zjištěno, že v porovnání s ICHS je neadekvátní i farmakoterapie této jednotky, zejména pak protidestičková léčba.
Vzhledem k výše zmíněným nedostatkům v managementu ICHDK byl v roce 2008 zahájen společný projekt České angiologické společnosti ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP s názvem MOET (MOnitoring Efektivní Terapie). Cílem je atrahovat pozornost zejména praktických lékařů k tomuto onemocnění, zlepšit diagnostiku časných fází a podporovat jeho efektivní terapii. Projekt na kongresu prezentovala doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky VFN Praha. Vzhledem k velkému významu a aktuálnosti této problematiky v České republice jsme iniciátory projektu MOET požádali o jeho bližší představení na stránkách našeho týdeníku. Článek uveřejníme v některém z příštích čísel MT.
Symposium Mayo Clinic
Úvodní blok první sekce druhého dne kongresu patřil symposiu Mayo Clinic, kde vystoupilo několik specialistů ze světově proslulé kliniky v americkém Rochestru, kteří se soustředili na vybrané otázky související s onemocněním žilního systému. Modernizovaný systém pro neinvazivní a komplexní monitorování žilní hemodynamiky na dolních končetinách představil Paul W. Wannberg, MD. Vedoucí angiologické skupiny Raymond C. Shields, MD, podal přehled léčebné strategie u plicní embolie, kde trombolytická léčba je podávána jen u embolizací zásadně hemodynamicky destabilizujících, oproti Evropě a zvyklostem v ČR je také antikoagulační léčba u většiny ostatních stabilních nemocných realizována nefrakcionovaným heparinem. O novinkách v terapii žilních varixů dolních končetin – infračerveným světlem navigované skleroterapii metličkových varixů a endovaskulární laserové nebo radiofrekvenční terapii insuficientních žilních kmenů – informovala Henna Kalsi, MD. Velice poučná byla prezentace metody rekanalizace chronické obstrukce dolní duté žíly v přítomnosti neodstranitelného kaválního filtru, kterou demonstroval Andrew H. Stockland, MD. Autoři byli na svém souboru pacientů schopni perkutánně realizovanou predilatací filtru a následnou implantací samoexpanzního stentu skrze filtr dosáhnout obnovení průtoku ve všech případech. Podle sdělení autorů byla metoda zatížena nulovou mortalitou a v rámci dalšího sledování se průchodnost stentu pohybovala průměrně kolem 494 dní. Případné retrombózy stentu byly řešeny direktní katetrovou trombolýzou.
Žilním onemocněním byly věnovány i následující dva bloky v této sekci, první blok zahrnoval sdělení o problematice léčby chronické žilní insuficience. Jednotliví řečníci se zabývali možnostmi konzervativní léčby, hodnocením efektu kompresivní terapie, hojením žilních ulcerací pomocí systému VAC a významem žilních perforátorů v ovlivnění průběhu žilní insuficience. Druhému bloky pak dominovaly miniinvazivní endovaskulární metody terapie žilních onemocnění. Vliv různých vlnových délek laserového záření na výsledky endovenózní laserové terapie varixů žil dolních končetin prezentoval MUDr. Svatopluk Kašpar z Flebocentra v Hradci Králové. O své zkušenosti s výsledky laserové ablace v léčbě varixů se podělili autoři z centra jednodenní chirurgie Palas-Athena v Praze. O využití endovaskulární radiofrekvenční termoterapii žilních perforátorů informoval MUDr. Lukáš Hnátek z nemocnice Atlas ve Zlíně.
Zaostřeno na periferní tepny
Využití robotického systému da Vinci v cévní chirurgii prezentoval ve velmi pěkně obrazově dokumentovaném sdělení primář Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce MUDr. Petr Štádler, PhD. Systém da Vinci v sobě kombinuje unikátní stereoskopický 3D pohled na operované pole spolu s velmi přesnými a jemnými manévry speciálních laparoskopických nástrojů. Velké zkušenosti s tímto systémem mají lékaři z Homolky na poli aortoiliackých rekonstrukcí. „Roboticky asistovaná laparoskopická chirurgie je v těchto indikacích vhodnou technikou, významně usnadňuje konstrukce anastomózy na aortě a zkracuje v porovnání s klasickou laparoskopií čas aortální okluze,“ uvedl MUDr. Štádler. Řečníci z Polska informovali o současných možnostech chirurgického řešení aneurysmat popliteální arterie. O traumatických disekcích končetinových tepen promluvila doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně. Zajímavá byla kasuistika pacienta se spontánní disekcí pánevní tepny po profesionální zátěži přednášejících z Nemocnice Na Homolce. Experimentální práci reprezentovalo sdělení kolektivu autorů z Kliniky transplantační chirurgie IKEM Praha s názvem Vliv imunosuprese na časnou rejekci alogenní žíly v tepenném řečišti potkana. Technika safénového žilního alograftu u cévních rekonstrukcí na dolních končetinách představuje akceptovanou alternativu při záchraně končetiny u pacientů, kteří nemají vlastní použitelnou žílu a implantace syntetické protézy je u nich z různých důvodů nevhodná. Poslední imunologické studie prokázaly antigenicitu žilních alograftů, avšak imunosupresivní terapie není v těchto případech v klinické praxi všeobecně přijímána. Výše uvedená práce řešila tuto otázku v experimentu na zvířeti a autoři prokázali potlačení akutní rejekce žilního štěpu použitím nízkých dávek imunosupresivní látky FK 506. Výše uvedená témata doplnily dvě přednášky o využití multidetektorového CT vyšetření u cévních traumat a infekčních pseudoaneurysmat periferního tepenného systému.
Zasloužené pozornosti se těšila i sekce perkutánních intervencí v angiologii. Významný evropský angiolog prof. Erich Minar z univerzitní interní kliniky ve Vídni přednesl dvě sdělení na téma intervencí při postižení superficiální femorální arterie. V první přednášce hovořil o postavení primárního stentingu v léčbě stenotických lézí. Podle prof. Minara jsou hlavní indikací této metody dlouhé a komplexní léze, které často nalézáme u pacientů s kritickou končetinovou ischémií. „Hlavním nevýhodou metody, která brání její aplikaci u všech nemocných, zůstává restenóza ve stentu,“ uvedl prof. Minar. Druhou přednášku věnoval pan profesor problematice subintimální rekanalizace chronických obstrukcí femorální arterie. Podtrhl význam zkušenosti intervenčního angiologa pro úspěšné provedení výkonu a upozornil na některé kontroverzní otázky. O svých zkušenostech s použitím aterotomu nové generace Silver-Hawk v rekanalizaci periferních tepen hovořili autoři z Vaskulárního centra Vítkovické nemocnice v Ostravě a z Fakultní nemocnice v Hradci Králové.
Sekce kritické ischémie řešila výsledky studie s lokální aplikací autologních kmenových buněk kostní dřeně na končetině postižené chronickou kritickou ischémií u pacientů, u nichž selhala konzervativní a revaskularizační terapie. Cílem aplikace kmenových buněk je v tomto případě indukce neoangiogeneze, která by mohla zlepšit tkáňovou perfuzi a zásobení kyslíkem, a zabránit tak amputaci. Výsledky studie se zdají být velmi nadějné. Techniku sekvenční revaskularizace pomocí vícenásobných bypassů při uzávěru krurálních a pedálních cév představili kolegové z Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce. O metodě rheoferézy u pacientů se syndromem diabetické nohy hovořil MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z 1. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Podle autorů může tato léčba napomáhat zachování funkce dolní končetiny, oddálit potřebu amputace a zmenšit její rozsah.
Stranou nezůstal ani karotický systém
V sekci České společnosti pro aterosklerózu se diskutovalo hlavně o otázce přístupu k asymptomatickým pacientům s hemodynamicky významnou stenózou. Intervenční angiologové se soustředili na možnosti perkutánních intervencí v terapii stenóz extrakraniálního karotického řečiště. O časných výsledcích unicentrické prospektivní studie hodnotící proveditelnost, bezpečnost a efektivitu karotického stentingu pomocí FilterWire EZ Embolic Protection systému u vysoce rizikových osob referoval přednosta Kardiologického oddělení Kardiovaskulárního centra FN Motol prof. MUDr. Josef Veselka, CSc. Na základě výsledků hodnotili autoři metodu jako dobře proveditelnou a bezpečnou. Přednášející z Radiologického oddělení Ústřední vojenské nemocnice Praha hodnotili své výsledky stentingu karotid za období od roku 2002 do roku 2008. I zde dospěli k závěru, že karotická stentáž je metoda bezpečná a účinná, a představuje tak akceptovatelnou a méně invazivní alternativu ke karotické endarterektomii. Chirurgický pohled na problematiku karotických stenóz prezentoval v této sekci doc. MUDr. Jiří Podlaha, CSc., z II. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Ve svém sdělení se zabýval indikacemi chirurgické léčby a regionální a celkové anestezie u těchto výkonů, využitím shuntů a poukázal na různé chirurgické techniky, které jsou užívány na brněnské klinice. Na souboru pacientů z vlastního pracoviště pak doc. Podlaha demonstroval výsledky chirurgické léčby stenóz karotických tepen.
Varia
Stěžejní přednášku o vývoji rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v České republice v průběhu posledních více než 20 let přednesla doc. MUDr. R. Cífková, CSc., z IKEM. Konstatovala, že v ČR klesá celková i kardiovaskulární mortalita díky nižší úmrtnosti na cévní mozkové příhody a ischemickou chorobu srdeční. Je příznivý trend v poklesu prevalence arteriální hypertenze u žen, přičemž se celkově zlepšuje kontrola hypertenze u léčených, stejně tak příznivě klesá průměrná hodnota celkového cholesterolu a stoupá počet léčených. U mužů klesl počet kuřáků o třetinu, stoupá však jejich BMI.
Řada sdělení evropských autorů byla soustředěna v bloku Středoevropského vaskulárního fóra. Na své si přišli i zájemci o problematiku hemokoagulace, kteří mohli navštívit sekci České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. Své příznivce si našly i přednášky Pracovní skupiny mikrocirkulace. Pracovní skupina ambulantních angiologů sestavila celek o diferenciální diagnostice bolestí dolních končetin, kde byl prezentován i pohled neurologa a ortopeda. Nechyběly ani příspěvky k tématům otoky dolních končetin, lymfedém nebo třeba hypolipidemická léčba.
Praktické byly workshopy týkající se role duplexní sonografie při vyšetření abdominální aorty nebo antikoagulační léčby a jejího monitoringu pomocí CoaguCheku (s prezentací zkušeností angiologickými sestrami).
Zdroj: