Přeskočit na obsah

Ani diabetolog by neměl s kardiologickou či renální léčbou otálet

Nedílnou součástí léčby diabetu je i multioborová spolupráce. Potřebnou provázanost diabetologů s kardiology a nefrology zajišťují nejen nová odborná doporučení, ale i moderní léky. Empagliflozin patří k lékům používaným ke snížení hyperglykémie u pacientů s diabetem 2. typu. Pozitivně ale ovlivňuje i pokles hmotnosti, krevního tlaku a účinnost prokázal i v léčbě srdečního selhání a renálního postižení. O tom, kdo a kdy by měl léčbu častých komorbidit u diabetiků zahajovat, diskutovali odborníci v rámci 58. diabetologických dnů v Luhačovicích 29. 4. 2022 na sympoziu pořádaném společností Boehringer Ingelheim „Co na srdci, to na ledvině, nebo naopak?“

Tradičně bylo snahou diabetologů medikamentózně kompenzovat glykémii. „Nyní, v nové éře, jsme zjistili, že pacienti s diabetem mají často kardiovaskulární, makro‑ i mikrovaskulární problémy. Dnes již máme spoustu doporučení, jak tyto komorbidní pacienty např. s nefropatií nebo se srdečním selháním léčit, a proto je potřeba multidisciplinární přístup k léčbě,“ uvedl americký diabetolog prof. George Grunberger. Jak připomněl, problémy s nadváhou, obezitou, hypertenzí, inzulinovou rezistencí, prediabetem a diabetem dnes mají dvě třetiny Američanů. „Kdo ale vyhodnotí a rozhodne o tom, jaké jsou správné cíle a který pacient bude potřebovat tu kterou péči? Jak zjistit, kteří pacienti jsou v riziku? Žádná společnost si nemůže dovolit hradit vše pro všechny,“ dodává.

Otázkou je, kdo má o tyto pacienty v době, kdy existují léky, jež mohou předejít komplikacím, pečovat. I proto byla v prosinci 2021 vydána doporučení mezioborové spolupráce mezi všeobecnými lékaři, nefrology, kardiology, endokrinology a diabetology. Ta by měla pomoci najít odpovědi na to, kdy léčbu zahájit a kdo by ji měl provádět.

Léčba diabetu pohledem diabetologa

K hlavním úkolům diabetologa dnes podle diabetoložky MUDr. Barbory Doležalové z INTENDIA kliniky v Chrudimi patří nejen léčba, ale i neustálá edukace a motivace pacienta. Velmi důležitá je podle ní zejména první návštěva diabetika v ambulanci, kdy dojde k nastavení vztahu mezi pacientem a lékařem, který se pak po léta rozvíjí.

V této souvislosti prezentovala kazuistiku pacientky, která navštívila její ordinace poprvé, avšak již po mnoho let se zde léčí s diabetem a jeho vážnými komplikacemi i její matka. Tato pacientka je svědkem toho, do jak závažné podoby se onemocnění může rozvinout. Jak MUDr. Doležalová zdůraznila, důležité je nejen klást důraz na primární prevenci, ale zároveň na nic nečekat a ihned zahájit potřebnou terapii.

Kazuistika č. 1

Žena, 45 let, DM 2. typu, od roku 2019 léčena metforminem. Odeslána pro zhoršení kompenzace, kontrola u PL po roce (HbA1c 63 mmol/mol). V roce 2010 gestační diabetes, od roku 2016 léčena pro hypertenzi (inhibitory ACE, diuretika), BMI 30,5 kg/m2. Z léčebných možností byl zvolen empagliflozin (Jardiance) s primárním cílem zlepšit kompenzaci diabetu. Jak MUDr. Doležalová vysvětlila, důležité zde bylo, že tento lék je zároveň i prevencí srdečního selhání, prevencí renálního postižení a má příznivý vliv i na úpravu tělesné hmotnosti a krevního tlaku. „Věřím, že diabetolog může pro diabetika udělat hodně. Léčba diabetu nespočívá jen ve výběru léků, ale také neustálé reedukaci ohledně stravování a v racionálním náhledu na průběh choroby a na možnosti prevence komplikací diabetu. Důležité je přesvědčení pacienta, že cíleným úsilím lze odvrátit fatální průběh choroby,“ dodala MUDr. Doležalová.

Tím podstatným, co by podle ní měl každý diabetolog pro svého diabetického pacienta udělat, je:

  • stanovit strategii léčby a hlavní priority,
  • směřovat pacienta k naplnění cílů léčby,
  • průběžně upravovat plán, když jsou k dispozici nové léčebné možnosti,
  • být důvěryhodným partnerem v péči o zdraví.

„Můžeme‑li si z hlediska kompenzace glykémie vybrat, proč potom nezvolit rovnou léky, které mají i preventivní data. Pokud jde o to, kdo má pacienta léčit, je důležité, aby nemocného vůbec někdo léčil. Máme‑li sdílené pacienty, je nezbytný koordinovaný postup a me­zi­obo­ro­vá spolupráce,“ dodala.

Právě mezioborová spolupráce, bez níž se do budoucna léčba diabetu zřejmě neobejde, dnes nabírá na důležitosti. Nicméně pacient má mít lékaře, který je schopen všechny informace utřídit a sjednotit, k čemuž má v našem systému zdravotnictví nejblíže praktický lékař. Avšak vzhledem k nedostatku praktiků, zejména v některých regionech, se stává nezastupitelnou role některých ambulantních specialistů. Nejlepším způsobem spolupráce je podle přítomných osobní/telefonický kontakt lékařů. Důležité totiž je starat se o pacienta jako o celek, včetně všech jeho komorbidit.

Léčba diabetu pohledem kardiologa

Nad tím, co může udělat kardiolog pro diabetika se srdečním selháním, se zamýšlela MUDr. Marie Lazárová, Ph.D., z FN Ostrava a Kardiologické ambulance v Rýmařově. Srdeční selhání se v dnešní době stává značným problémem a navzdory dosaženým pokrokům v léčbě je mortalita stále vysoká – 50 procent nemocných umírá do pěti let od stanovení diagnózy. Navíc pacienti se srdečním selháním jsou značně komorbidní, zhruba 40 procent z nich má zároveň diabetes a přes 25 procent renální selhání.

V patofyziologii srdečního selhání hraje roli aktivace různých systémů, jako je RAAS, natriuretické peptidy, oxid dusnatý a nově i sodíkoglukózový transportér v ledvinách. „Proto se snažíme terapií, která snižuje mortalitu, cílit právě na tyto patofyziologické mechanismy. Jde totiž o mechanismy, jež vedou k tzv. remodelaci myokardu, způsobují dilataci levé komory, dysfunkci myokardu, vznik fibróz atd. „Tomuto procesu se snažíme zabránit. Dnes již víme, že čím dříve do tohoto patofyziologického procesu srdečního selhání zasáhneme, tím vyšší je naděje na jeho zvrácení, eventuálně navození reverzní remodelace levé komory srdeční,“ dodává MUDr. Lazárová.

Klíčový je zde včasný záchyt a včasné zahájení farmakoterapie. V současné době je k dispozici široké armamentárium, jedná se o kombinaci čtyř skupin léčiv, která právě na tyto patofyziologické mechanismy cílí: ACEI/ARB, betablokátory, MRA a gliflozin (dapagliflozin/empagliflozin). Právě empagliflozin má od 1. května 2022 nově schválenu úhradu pro srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory a předepsat jej s úhradou mohou kromě diabetologů již i např. kardiologové, angiologové a internisté. Mělo by se tak zajistit, aby všichni pacienti se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí měli dostupnou čtyřkombinaci léků zahrnující gliflozin. Ten pacientům zvyšuje kvalitu života a snižuje riziko kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání.

Kazuistika č. 2

Žena, 72 let, diagnostikována dilatační kardiomyopatie s těžkou dysfunkcí levé komory srdeční (DKMP, EF LK 25–30 %), hypertenze, DM 2. typu. Pacientka byla opakovaně hospitalizována pro kardiální dekompenzaci (12/2019 a 1/2020). Echokardiografický nález: LK dilatovaná, remodelovaná, bez hypertrofie s těžkou systolickou dysfunkcí při difuzní hypokineze, EF cca 15 %, plicní hypertenze. Na první návštěvě, kdy se prezentovala jako klidově dušná, NYHA IV, byl aplikován furosemid i.v., postupně při častých kontrolách nasazena terapie srdečního selhání s titrací do max. dávek. – sakubitril/valsartan, metoprolol, spironolakton a empagliflozin (10 mg), který již měla pacientka nasazen od svého diabetologa. Při kontrole za 14 dnů bylo zaznamenáno výrazné zlepšení stavu: redukce hmotnosti (4 kg), vymizení dušnosti a zachování renálních funkcí. I následující vývoj byl příznivý, bez dalších dekompenzací: NYHA I–II, normalizace TK (110/70 mm Hg) i TF (62/min), byla navozena reverzní remodelace levé komory (EF LK 45 %) a došlo k normalizaci hodnot NT‑proBNP, což považuje MUDr. Lazárová za dobrý prognostický marker naznačující příznivý vývoj.

Na otázku, zda nasadit všechny léky hned najednou, odpovídá, že snahou by mělo být podat vše co nejdříve, třeba již za hospitalizace, a postupně vytitrovat léky do maximálních doporučených nebo tolerovaných dávek. „V současné době máme k dispozici čtyři pilíře prognostické farmakoterapie srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí, takže máme pacientům co nabídnout. Zdůraznit je ale potřeba apel na časnou diagnostiku a časné zahájení farmakoterapie právě u oligosymptomatických pacientů,“ uzavřela MUDr. Lazárová.

Léčba diabetu pohledem nefrologa

Podle prof. MUDr. Ivana Rychlíka, CSc., z Interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze by si i neinterně zaměření lékaři měli udržet znalosti základů interny, byť je to obtížné, a aplikovat je v praxi. Současně i specialisté by neměli uváznout pouze v zajetí svého vlastního oboru. „Není role např. v našem případě diabetologa léčit jen glykémii, navíc pokud pacient trpí řadou dalších problémů, jako jsou otoky dolních končetin, hypertenze či další problémy. V takovém případě by měl v první řadě zvážit, čím může pacientovi pomoci sám. Zůstaňme lékaři a snažme se všímat si u pacientů i všech ostatních problémů, pokusme se je vyřešit a teprve tam, kde naše diagnostické či terapeutické možnosti nestačí, je posílejme k dalším specialistům,“ vyzývá prof. Rychlík. Dále dodává, že vztah mezi ledvinami a srdcem byl zřejmý již od počátku medicíny a z pohledu nefrologa právě u diabetiků platí skoro vždy, že co na ledvinách, to na srdci a naopak. I nefrolog má v léčbě diabetika hned několik možností, které se týkají i spolupráce s ostatními kolegy, je to především:

Správná diagnostika nefropatie

Základní diferenciální diagnostiku příčiny onemocnění ledvin u diabetika by podle prof. Rychlíka měl být schopen provést praktický lékař nebo diabetolog, stejně tak v principu i každý jiný lékař interně zaměřený, který o diabetika pečuje. Řadu užitečných informací v tomto smyslu obsahuje již počtvrté aktualizovaný společný dokument České nefrologické společnosti, České diabetologické společnosti ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP z roku 2021 Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin.

Jak prof. Rychlík upozornil, pro postižení ledvin u DM se dnes v širším slova smyslu používá termín diabetic kidney disease (DKD). Ten však nezahrnuje jen vlastní diabetickou nefropatii (definovanou histopatologicky), ale může jít i o nefropatie nediabetické etiologie, iatrogenní postižení ledvin nebo kombinaci všech uvedených stavů. „Je důležité určit, zda pacient s nemocnými ledvinami má čistou diabetickou interkapilární glomerulosklerózu, nebo zda má nediabetické onemocnění ledvin, v dnešní době zejména aterosklerotické etiologie. Může se také jednat o tubulointersticiální nefritidu, potažmo infekci močových cest, nebo iatrogenní poškození ledvin (dané nefrotoxicitou určitých léků či např. kontrastní látky), které je dnes také velmi časté,“ vysvětlil s tím, že cévní onemocnění ledvin, jež dnes u diabetiků zřejmě převažuje, se týká aterosklerotické nefropatie (ischemická choroba ledvin) nebo nefroangiosklerózy, tedy postižení ledvin při hypertenzi. Dle jeho názoru v každodenní obecně interní praxi dnes stačí pět základních vyšetření, podle nichž lze diferenciálnědiagnosticky rozlišit na 95 procent všech nefropatií, a to: diuréza, M+S, K+C moči, eGFR a UZV ledvin.

Adekvátní léčba

V poslední dekádě byla publikována řada studií s novými léky u diabetiků, které prvoplánově nebyly zaměřeny na diabetiky s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease, CKD). Řada z nich však, poněkud překvapivě, referovala též o nefroprotektivitě užité léčby, což vedlo k uspořádání dalších studií, tentokrát již cílených na pacienty s CKD. Některé z nich mají klíčový význam v další léčbě těchto pacientů a na jejich základě došlo i ke změně odborných doporučení (studie DAPA‑CKD, CREDENCE a FIDELIO‑DKD). Podle současného algoritmu léčby je terapie zahajována blokátory RAS (ACEI, ARB), při přetrvávání albuminurie nebo horšení eGFR je doporučeno přidání inhibitoru SGLT‑2 u diabetu 1. i 2. typu, případně přidání finerenonu nebo u diabetu 2. typu agonisty GLP‑1. Jak nové léky vstupují do léčby CKD, přiblížil prof. Rychlík na následující kazuistice.

Kazuistika č. 3

Muž, 75 let, s metabolickým syndromem, DM 2. typu 20 let, léčený inzulinem, s bohatou KV anamnézou (ICHS, NSTEMI, hypertenze, ICHDK atd.), s dalšími komorbiditami, včetně CHOPN, a dále 10 let s evidencí o nefropatii. Postupný nárůst proteinurie do nefrotického rozmezí, pomalý rozvoj CKD. Pacient dlouhodobě léčen kombinací antihypertenziv, včetně max. tolerované dávky ARB, furosemidu a spironolaktonu, dále statiny a β2‑mimetiky. „Po nasazení empagliflozinu (10 mg) došlo k poměrně významnému snížení proteinurie, pozitivní je i to, že hodnota eGFR zůstala po následující tři roky stabilní. Důležité je, že pacient byl v dobrém nutričním stavu, což dokazuje dobrá hodnota sérového albuminu. Možná i to je důvod, proč na léčbě tak dobře prosperuje, přestože se jedná o těžce polymorbidního pacienta,“ uvedl prof. Rychlík.

Spolupráce – komplexní péče o pacienta s diabetem

Odborné společnosti se dnes snaží o vzájemnou spolupráci, což potvrzují např. odborná doporučení pro léčbu pacientů s diabetem a CKD. Např. KDIGO (2020) uvádějí hned ve svém prvním bodě, že tito nemocní by měli být léčeni komplexní strategií ke snížení rizika progrese CKD a KV onemocnění, která zahrnuje opatření režimová, léčebná a specifická.

Diabetolog by u pacienta s počínající dušností a při podezření na rozvíjející se srdeční selhání měl zvážit, co může udělat on a co vyžaduje expertizu ostatních odborností, a snažit se vše v přijatelném termínu zorganizovat. Jak se diskutující shodli, je‑li možnost změnit terapii z diabetologické indikace, mělo by tak být učiněno co nejdříve, tedy ihned nasadit kardioprotektivní léčbu inhibitorem SGLT‑2. Léky, jako je empagliflozin, mají na srdeční selhávání rychle nastupující účinek.

Rozeznat pacienta, který je v riziku srdečního selhání, rozvoje nefropatie nebo např. nepříznivého průběhu diabetu, lze pomocí určitých biomarkerů. Těch podle prof. Rychlíka není mnoho, nicméně jsou dostačující. Např. biomarkerem pro postižení ledvin je stále především hodnota albuminurie a sérového kreatininu, a proto by tyto dobře dostupné parametry měli diabetologové skutečně u všech svých pacientů systematicky vyšetřovat. Druhým důležitým faktorem však nadále zůstává klinický stav pacienta a symptomy rozvíjejícího se srdečního selhávání, resp. pokročilé CKD. Zde je potřeba vyhodnotit i včasné předání či vyžádání spolupéče kardiologa/nefrologa atd.

Jak se v závěrečné diskusi odborníci shodli, podstatné je dodržovat základní osvědčené algoritmy, které vedou k cíli. „Přemýšlejme a hledejme cestu, jak rizikového pacienta včas diagnostikovat a léčit. Lečme pacienty podle toho, co víme, že je správné, a hledejme pacienty rizikové. Všechno je náročné na čas, nicméně s pacientem je potřeba komunikovat, stejně tak i s kolegy, a hledat rovnováhu. Důležitý je zájem o pacienta a nebát se o nové léčbě uvažovat. Jen praxe udělá z lékaře mistra zvládání diabetického onemocnění ledvin nebo srdečního selhání v ambulanci diabetologa,“ vyzvali.  

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…