Přeskočit na obsah

Antiagregační léčba po roce od srdečního selhání

Srdeční selhání (SS) je onemocnění, kterému je věnována čím dál větší pozornost. Souvisí to nejenom s jeho setrvale stoupající prevalencí, ale také s významným rozvojem nových terapeutických možností. „Nejčastější příčinou vzniku SS je ischemická choroba srdeční (ICHS), a primární i sekundární prevence infarktu myokardu (IM) tak přispívá také k prevenci rozvoje SS. Sekundární prevence ischémie po perkutánních koronárních intervencích (PCI) se opírá o dlouhodobou antiagregační léčbu. V obecné populaci je indikována roční duální antiagregace (DAPT) následovaná kyselinou acetylsalicylovou (ASA) v monoterapii. U vysoce rizikových pacientů je ale namístě extenze intenzivní antitrombotické léčby nad rámec jednoho roku, ke které lze vedle antiagregačních látek použít také rivaroxaban v nízké dávce 2,5 mg dvakrát denně,“ sdělil na letošním XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti MUDr. Daniel Rob z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Tuto část programu podpořila společnost Bayer.

Mezi rizikové nemocné zařadil MUDr. Rob především osoby s difuzní ICHS s poškozením více cév a diabetem, onemocněním periferních tepen (PAD) s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) a s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Velmi varovným znakem je rovněž opakované prodělání IM. „U těchto pacientů je i dle doporučených postupů ESC pro léčbu chronických koronárních syndromů z roku 2019 se sílou doporučení IIa a úrovní evidence A indikováno přidání druhého antitrombotického léku k ASA pro dlouhodobou sekundární prevenci, pakliže nemají vysoké riziko krvácení. To je důležité nejenom přímo pro prevenci IM, ale také obecně pro prevenci rozvoje SS. Například výskyt SS je u osob s ICHDK oproti běžné populaci dvojnásobný. U rizikových nemocných z těchto kategorií, u kterých již SS vzniklo, je potřeba intenzivní sekundární prevence ještě naléhavější. Jedná se totiž o spojené nádoby – nemocní s ICHS a SS mají riziko dalších kardiovaskulárních příhod dvojnásobné oproti pacientům s ICHS obecně,“ řekl a dodal: „Sekundární prevence u ICHS je samozřejmě komplexnější, vedle antitrombotických látek je zcela klíčové snížení krevního tlaku a optimalizace dyslipidémie, především LDL cholesterolu (LDL‑C). Cílových hodnot krevního tlaku se ale podle multicentrické studie z 24 států EUROASPIRE daří v ČR dosahovat jen u asi 30 procent pacientů, cílových koncentrací LDL‑C potom u méně než 20 procent, a to i přes to, že naprostá většina pacientů užívá indikované léky. Zde bohužel narážíme na mýtus stabilního pacienta, který si sice na nic nestěžuje a je mu dobře, klíčové rizikové faktory ale nemá kompenzované. Platí tak, že nestačí medikaci nasadit, je nutné k ní přistupovat aktivně a frekventně ji optimalizovat. U vysoce rizikových pacientů by potom měly být silně zváženy intenzivní terapeutické režimy.“

Své sdělení ilustroval MUDr. Rob kazuistikou 68letého muže s chronickou ICHS po IM v roce 2016, arteriální hypertenzí a diabetem 2. typu. Chronicky užíval ASA, perindopril, atorvastatin ve vysoké dávce 40 mg a metformin. Pacient si stěžoval na třítýdenní anamnézu bolestí v epigastriu, pro které byl vyšetřen gastroskopicky a ihned po vyšetření zkolaboval s krátkou zástavou oběhu. Po převezení do kardiocentra byla diagnostikována uzávěra pravé koronární tepny se subakutním STEMI spodní stěny, během rekanalizace bylo odstraněno poměrně výrazné množství trombotického materiálu. Po druhém IM se rozvinulo SS s ejekční frakcí levé komory (EF LK) 38 %, NYHA II. „Tento pacient byl pravděpodobně suboptimálně antitromboticky zajištěn už před druhou příhodou, po ní je ale indikace dlouhodobé antitrombotické léčby zcela nasnadě. Během dvanácti měsíců po PCI to bude DAPT, otázka je, jak potom pokračovat. Jedná se o diabetika po dvou závažných kardiovaskulárních příhodách, přičemž ta druhá vznikla i přes dlouhodobé zajištění ASA. Samotná ASA tak pravděpodobně není dostatečná. Podle výše zmíněných doporučení ESC lze těmto pacientům po uplynutí roční DAPT nabídnout do duální antitrombotické extenze z protidestičkových léků klopidogrel, prasugrel nebo tikagrelor, všechny tyto látky ale zvyšují riziko krvácení. Zajímavá je proto možnost podávání kombinace ASA a antikoagulační látky rivaroxabanu v nízké dávce 2,5 mg dvakrát denně, a to i bez přítomnosti fibrilace síní (FS). Ostatní antikoagulancia v doporučeních zmíněna nejsou. Historicky bylo zvažováno rovněž podávání warfarinu, které sice bylo účinné ve smyslu redukce ischemických příhod, riziko krvácení se ale zvyšovalo oproti DAPT neúměrně. Podávání rivaroxabanu v této indikaci (stav po IM více než 1 rok, ICHS s postižením více tepen) vychází z velké randomizované klinické studie COMPASS. V té bylo sice riziko krvácení oproti placebu zvýšeno také, jednalo se ale převážně o klinicky dobře zvladatelné krvácení do GIT, naopak intrakraniální nebo fatální krvácení signifikantně častější nebylo,“ zamyslel se mluvčí.

Klinické studie COMPASS se zúčastnilo 27 395 pacientů s ICHS a/nebo ICHDK, kteří byli rozděleni do celkem tří větví – jedna dostávala samotný rivaroxaban v dávce 5 mg dvakrát denně, druhá samotnou ASA v dávce 100 mg denně a třetí potom kombinaci obou látek se sníženou dávkou antikoagulancia – 2,5 mg rivaroxabanu dvakrát denně a 100 mg ASA. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit kardiovaskulární mortality, cévních mozkových příhod (CMP) a IM. Studie byla předčasně ukončena pro zjevnou superioritu kombinovaného režimu po mediánu sledování 23 měsíců. Příhody v rámci primárního sledovaného parametru totiž nastaly u 4,1 procenta pacientů na kombinaci ve srovnání s 5,4 procenta nemocných pouze na ASA (HR = 0,74; 95% CI 0,66–0,86; p < 0,001). Signifikantně snížená byla rovněž kardiovaskulární mortalita (HR = 0,75; p = 0,01), CMP (HR = 0,56, p < 0,0001) a celková mortalita (HR = 0,77; p = 0,0012). „Do studie COMPASS byla zařazena většinově polymorbidní populace, která vykazovala kromě aterosklerotického postižení další rizikové faktory včetně vyššího věku, kouření, diabetu, renální insuficience či srdečního selhání. Právě tito rizikoví nemocní budou pravděpodobně z dlouhodobé kombinované antitrombotické léčby profitovat s tím, že u diabetiků byl efekt kombinace obou látek ještě robustnější. Zároveň se jednalo o studijní populaci, která poměrně dobře reprezentuje běžné pacienty, se kterými se lékař v ambulanci srdečního selhání nebo obecně kardiologické ambulanci často potkává. Naše pracoviště se na sběru dat studie COMPASS podílelo a ze zkušenosti lze říct, že nebyl problém nemocné pro studii vybrat, nejednalo se o práci, která by byla zatížena vyčerpávajícími exkluzními kritérii,“ komentoval MUDr. Rob a dodal: „Kombinace rivaroxabanu a ASA byla dle post hoc analýzy zejména výhodná také v podskupině nemocných s ICHDK. U těch redukovala riziko akutní končetinové příhody o 44 procent. Rovněž podskupina se SS NYHA I a II (NYHA III a IV zařazena nebyla) vykazovala velmi dobrý efekt s redukcí příhod MACE o 32 procent. Ukazuje se tak, že čím je pacient rizikovější, tím více z extenze kombinované antiagregační léčby profituje. Za zmínku stojí také velmi výrazná relativní redukce CMP o 44 procent. Na takto výrazném efektu by se mohla podílet prevence kardioembolizačních příhod u pacientů s intermitentní okultní FS.“

Studie VICTORIA ukázala další řešení

Terapeutické možnosti SS se v poslední době značně rozšířily, během několika let vstoupilo na trh několik látek se zcela odlišným mechanismem účinku, ať už se jedná o ARNI, nebo glifloziny. Kromě toho se ale objevují také léčiva, která zatím nejsou určena k vyloženě plošnému nasazení, selektované skupiny pacientů z nich ale mohou výrazně profitovat. Příkladem je aktivátor solubilní guanylátcyklázy vericiguat. Této látce ve světle studie VICTORIA se věnoval doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z I. interní kliniky LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně: „Nová doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu SS z roku 2021 zmiňují se třídou I inhibitory ACE nebo ARNI, betablokátory (BB), antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA), empaglifozin nebo dapagliflozin a kličková diuretika u osob s retencí tekutin. To je základ, který by měl být zvážen u všech nemocných. Mnoho pacientů se ale na této léčbě nedaří dlouhodobě zkompenzovat a stále vyžadují leckdy časté nebo opakované hospitalizace. V takovém případě je potom namístě zvážit další možnosti, mezi které patří právě vericiguat, který je doporučen s třídou IIa,“ komentoval.

Do randomizované studie III. fáze VICTORIA bylo zařazeno celkem 5 050 nemocných s chronickým SS s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) pod 45 % a klasifikací NYHA II, III a IV, kteří byli recentně buď hospitalizováni, nebo u nich došlo ke zhoršení SS s nutností ambulantního podání intravenózní diuretické terapie. Jedna větev dostala vericiguat v dávce 10 mg denně, druhá placebo, všichni užívali standardní medikaci. Po mediánu sledování 10,8 měsíce došlo k příhodám primárního sledovaného parametru (kompozit kardiovaskulární mortality a první hospitalizace pro SS) u 35,5 procenta pacientů na vericiguatu ve srovnání s 38,5 procenta na placebu (HR = 0,90; 95% CI 0,82–0,98; p = 0,02). Redukce byla způsobena zejména snížením hospitalizací pro srdeční selhání (27,4 % vs. 29,6 %), rozdíl v izolované kardiovaskulární mortalitě nebyl signifikantní. Incidence hypotenzí nebo synkop byla v obou větvích srovnatelná. „Kohorta studie VICTORIA patřila mezi rizikové nemocné s HFrEF, jednalo se o těžší pacienty, kteří museli být i přes zavedenou standardní medikaci v poslední době hospitalizováni nebo intenzivně ambulantně léčeni. To odráží také inkluzní koncentrace natriuretických peptidů, koncentrace NT-proBNP musela v měsíčním období před randomizací přesáhnout 1 000 ng/ml, respektive 1 600 ng/ml u pacientů s FS. Nemocní byli stratifikováni do tří skupin – hospitalizace v období do tří měsíců před randomizací, hospitalizace v období tři až šest měsíců před randomizací a intravenózní ambulantní terapie. Pacienti pouze na ambulantní léčbě vykázali trend robustnějšího účinku, který ovšem nebyl statisticky významný.“

12-22_b4

Docent Krejčí své sdělení ilustroval dvěma kazuistikami. První popisovala 68letého muže, který prodělal STEMI před dvěma roky a od té doby trpěl na HFrEF s EF LK kolem 38 %. Po PCI užíval inhibitor ACE, BB, MRA, statin a DAPT. Pacient byl dlouho ve stabilním stavu, ale před pěti měsíci musel být hospitalizován pro epizodu akutní dušnosti a dekompenzace SS. Po úvodní kompenzaci byl převeden na perorální diuretika, ACEI byl zaměněn za ARNI a dostal gliflozin. Pacient se stabilizoval ve třídě NYHA II, jeho NT‑proBNP bylo 2 250 ng/ml a eGFR 55 ml/min/1,73 m2. „Právě takto rizikový pacient, který již má v anamnéze dekompenzaci SS s nutností hospitalizace a je již maximálně zajištěn standardní terapií, může z vericiguatu profitovat ve smyslu desetiprocentního snížení rizika další hospitalizace. To sice zní banálně, časté vracení se do nemocnice ihned po propuštění má ale na kvalitu života nemocných devastující vliv. Modelový pacient patřil do podskupin, které měly ve studii VICTORIA profit poměrně lepší oproti celkové populaci – jednalo se o muže ve věku 65–75 let, NYHA II, s ještě dostatečnou funkcí ledvin a středně zvýšenou koncentrací NT‑proBNP. Naopak nemocní v terminální fázi srdečního selhání NYHA IV s velmi vysokými koncentracemi NT‑proBNP ve čtvrtém kvartilu nad 5 300 ng/ml z léku neprofitovali.“

Druhá kazuistika se týkala 59leté nemocné se známou dilatační kardiomyopatií. V posledních dvou letech její potíže postupně progredovaly, až byla hospitalizována pro akutní dekompenzaci. Přes optimalizaci léčby se zhoršení opakovalo a před čtyřmi měsíci byla hospitalizována znovu, zjištěn byl pokles EF LK na 32 %. Po propuštění bylo zlepšení jen přechodné a pacientka přichází do ambulance srdečního selhání s další progresí dušnosti, ovšem hospitalizace již odmítá a přeje si být léčena co nejvíc ambulantně. V ambulantním režimu dostává i.v. diuretickou terapii, je ji ale třeba dlouhodoběji zajistit. Intravenózní diuretika jí navíc kvůli objemové depleci způsobují stavy slabosti a nevýkonnosti. „Jednalo se o nemocnou, která již byla na maximální standardní terapii, ale přesto u ní onemocnění progredovalo, a její prioritou bylo vyhnout se hospitalizaci. I u takové pacientky je přidání vericiguatu velmi vhodné zvážit. Látka ve studii VICTORIA navíc neměla vliv na pokles krevního tlaku (inkluzním kritériem byl poměrně benevolentně systolický krevní tlak nad 100 mm Hg), a neměla by tak zhoršovat její sklony k hypotenzi,“ doplnil doc. Krejčí.

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…