Přeskočit na obsah

Antibiotický stewardship Díl II. Stav a aktivity v České republice

Cílem kursu, který organizoval MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., vedoucí Katedry infekčního lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ), bylo upozornit na problém zvyšující se antibiotické rezistence na celém světě, který i Česká republika dohání. První díl byl věnován zkušenostem z USA (MT 17/2019), druhý ukáže situaci v Česku i v porovnání se zeměmi EU.



Se stavem mikrobiální rezistence v ČR a EU seznámil účastníky kursu doc. Ing. Jaroslav Hrabák, Ph.D., z Lékařské fakulty UK v Plzni. V úvodu své prezentace doc. Hrabák uvedl, že jedno z prvních léčebných použití (lokálních) antibiotik popsali v roce 1899 čeští badatelé Ivan Honl a Jaroslav Bukovský (pyocyanáza, extrakt z kultury Pseudomonas aeruginosa). Vývoj antibiotik, konkrétně purifikaci penicilinu a jeho zavedení do klinické praxe, pak urychlila 2. světová válka.

Podle WHO je vysoká spotřeba antibiotik (v ČR tuny jak ve zdravotnictví, tak ve veterinární medicíně) vedoucí k nárůstu antibiotické rezistence jednou z deseti nejvážnějších zdravotních hrozeb současnosti (publikováno v lednu 2019).

Podle některých odborníků představuje největší problém methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Jak uvedl doc. Hrabák, s tímto názorem však nelze souhlasit. Existuje totiž více patogenů, které jsou z hlediska antibiotické rezistence a schopnosti vyvolávat závažná onemocnění významnější, například rezistentní enterobakterie (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. atp.) nebo nefermentující tyčky (Pseudomonas spp. atp.).

U MRSA je patrný severojižní gradient, kdy jihoevropské státy hlásí vyšší výskyt MRSA než severní. V ČR tvoří MRSA 13,2 procenta invazivních infekcí a v posledních deseti letech podíl osciluje kolem deseti procent. Na severojižním gradientu se pravděpodobně podílí rozdílný přístup k předepisování antibiotik.

Citlivost pneumokoků k penicilinu je v ČR stále dobrá, ale narůstá jejich rezistence k makrolidům (mezi lety 2005 a 2015 jde o nárůst ze dvou na deset procent). Grampozitivní koky v důsledku genetické dispozice snáze získávají rezistenci k makrolidům než k beta‑laktamovým antibiotikům.

Speciální situace je u Enterococcus faecium a jeho rezistence na vankomycin; v současnosti činí podíl rezistentní kmenů kolem 13 procent. Zpravidla jde o bakteriální kolonizaci u specifických pacientů. Escherichia coli a její rezistence na fluorochionolony je sledována od roku 2001, kdy bylo zhruba devět procent rezistentních kmenů; do roku 2017 došlo k nárůstu na 25–29 procent. Chinolony a fluorochinolony jsou vysoce riziková antibiotika, k rezistenci k nim může dojít na základě mutace, kterou získávají schopnost si ochránit DNA gyrázu. Je zajímavé, že i kmeny, které nepřišly do styku s těmito antibiotiky, vyvinuly rezistenci poměrně rychle, a tak rezistence dále narůstá. Rezistence E. coli na cefalosporiny 3. generace vzrostla asi na 15 procent pravděpodobně tím, že se rozšířily specifické klony s produkcí širokospektrých beta‑laktamáz (kolem roku 2005).

Močová studie sledovala výskyt E. coli rezistentní na cefalosporiny 3. generace u 2 683 komunitních izolátů. Ve studii bylo nalezeno jen 1,5 procenta rezistentních izolátů s dominantním kmenem ST131, který je typický pro močové infekce. V posledních sedmi až deseti letech se však objevují v moči kmeny E. coli produkující širokospektré beta‑laktamázy, což je trend veskrze negativní.

Acinetobacter baumannii je typický nemocniční patogen. Poprvé na sebe upoutal pozornost u pacientů se zraněním z válečných konfliktů (například z války ve Vietnamu). Byl rovněž ve větší míře nalezen u pacientů z Ukrajiny po majdanských událostech. Běžným znakem těchto nemocničních kmenů je jejich multirezistence. Zajímavé je, že někdy může dojít k jeho vymizení bez jakékoli intervence. I u tohoto patogenu je velmi výrazný severojižní gradient pozorovaný v Evropě (severské státy mají řádově nižší výskyt rezistence než státy jižní Evropy). Například na Kypru je až přes 80 procent kmenů acinetobactera rezistentních k fluorochinolonům, aminoglykosidům a karbapenemům. V ČR se drží podíl rezistentních kmenů kolem pěti procent.

Mezi lety 2000 a 2005 se začal objevovat problém rezistence kmenů Klebsiella pneumoniae vůči cefalosporinům 3. generace, tedy v době, kdy se začaly šířit širokospektré beta‑laktamázy. V tomto případě jistou výhodou gramnegativních tyčí je schopnost přijímat genetickou informaci od jiných bakterií.

V evropské databázi EUCAST je sledován výskyt rezistence enterobakterií vůči karbapenemům, které představují antibiotika volby při léčbě infekcí způsobených multirezistentními kmeny. Získané karbapenemázy se u těchto skupin bakterií začaly šířit na přelomu milénia. V současné době je v některých státech výskyt producentů karbapenemáz endemický – v Evropě například v Itálii, v Řecku, v Izraeli. V České republice byla první získaná karbapenemáza (KPC‑2) u kmene Klebsiella pneumoniae zachycena v roce 2009 (u pacienta repatriovaného z Řecka). Do roku 2016 se počet zachycených případů ročně pohyboval mezi 20 a 40. Od roku 2017 dochází v našich nemocnicích k významnému nárůstu výskytu producentů karbapenemáz, kdy počet potvrzených případů přesahuje každoročně 120. Jedná se především o producenty NDM, typu OXA‑48 a také KPC.

U grampozitivních koků je situace stabilizovaná a zůstává u nich dobrá senzitivita k beta‑laktamům, nikoli však k makrolidům, u nichž výskyt rezistence narůstá. Také u MRSA je situace stabilizovaná. V ČR je pozorován nárůst rezistence u gramnegativních tyčí, ale jejich záchyt naštěstí pochází v naprosté většině od kolonizovaných pacientů ze screeningových materiálů.



Antibiotický stewardship v České republice

Doc. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D. (vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha, a přednostka Ústavu klinické mikrobiologie, LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové), uvedla své sdělení poznámkou, že antibiotika pravděpodobně prodloužila průměrný lidský život o 20 let, a to v součinnosti s vakcinací a zlepšením hygienických standardů.

Přestože sám sir Alexander Fleming varoval před nesprávným použitím antibiotik hned v samém počátku po vstupu penicilinu do klinické praxe, již v 50. letech minulého století se antibiotika používala v nesprávných indikacích, a dokonce i preventivně. Důsledkem je stav, který v současnosti vnímá nejen odborná veřejnost, ale je mu věnována pozornost i v médiích pro laiky.

Antibiotická rezistence zvyšuje morbiditu i mortalitu nemocných. V roce 2009 bylo uváděno, že ročně zemře v Evropě 25 000 lidí v důsledku infekce multirezistentními kmeny, ale o deset let později je již uváděn dvojnásobný počet. Data však mohou být zkreslena metodikou sběru materiálu v jednotlivých evropských regionech.

Termínem antibiotický stewardship je označován optimalizovaný přístup v zacházení s antibiotiky pro nejlepší prospěch pacienta s co nejmenšími ekologickými důsledky. Postup lze shrnout do zásady 4 D: drug (antibiotikum), dávka, délka terapie, deeskalace.

Dalším pohledem na antibiotický stewardship je monitorace optimálního použití protiinfekčních léků, třeba podle kanadského loga, které obsahuje heslo „saving drugs, stopping bugs“.

Zhruba jedna třetina hospitalizovaných pacientů dostává antibiotika, avšak ne vždy zcela indikovaně. Na druhou stranu řadě případů zejména nozokomiálních infekcí by šlo předejít, ale účinná prevence není vždy realizována (infekce močových cest, katetrové infekce atp.).



Krok za krokem

Při zavádění antibiotického stewardshipu je nutné nejdříve vytipovat určité oblasti intervence a zvolit kvantitativní kritéria, jichž je žádoucí dosáhnout. Dalším krokem je stanovení postupu, tzv. behaviorálního opatření, což znamená trpělivé vysvětlování principu antibiotického stewardshipu lékařům a cílenou edukaci zdravotnického personálu. Výhodou je pak získání podpory managementu nemocnice.

Základní principy sumarizují doporučené postupy CDC a ECDC, které jsou volně dostupné a obsahují indikátory správné antibiotické praxe.

Základem uvedení antibiotického stewardshipu do praxe je sestavení týmu (klinický pracovník, mikrobiolog, infektolog, epidemiolog [nemocniční hygienik], klinický farmaceut, případně zástupce managementu) a regionální pravidelně aktualizované doporučené postupy. Nejméně oblíbená, ale nejúčinnější jsou restriktivní opatření. Významnou složkou, i když velmi náročnou, je monitorace dodržování zásad antibiotického stewardshipu, což obnáší pečlivou kontrolu zdravotnické dokumentace. Zásady používání antibiotik v prevenci vzniku rezistence mají oporu v zákoně o zdravotních službách (č. 372/2011 Sb.).


Nesprávné užití antibiotik zahrnuje:

  • nadměrné užívání antibiotik (ev. v nesprávných indikacích),
  • nadměrné užívání zbytečně širokospektrých antibiotik,
  • oddálení použití antibiotik u kriticky nemocných,
  • chybné dávkování (častěji nízké dávky),
  • nesprávná délka podávání (častěji déle, než je nutné),
  • nesprávné intervaly,
  • podání antibiotik není upraveno podle kultivačního vyšetření.



Poznatky z praxe

Základní bariérou fungování antibiotického stewardshipu jsou lidské zdroje. Lidé, kteří se mu věnují, musejí být přesvědčeni o jeho významu, věnovat mu mimořádné úsilí a mít dostatek času. Důležitá je ochota komunikace mezi mikrobiologem a klinickým pracovníkem. Cílem je vysvětlit klinickým lékařům, že antibiotický konziliář představuje spolupracovníka, který chce pomoci optimalizovat jejich klinické výsledky.

Zapotřebí je podle doc. Žemličkové rovněž dobré IT zázemí v podobě spolehlivého software k sledování statistických dat a trendů. Vyhodnocování účinnosti antibiotického stewardshipu je obtížné i z hlediska mnoha dalších faktorů, které stav nemocného mohou ovlivnit.

Dodržování antibiotického stewardshipu podporují detailní záznamy v dokumentaci (indikace volby antibiotika), dobře dostupné lokální terapeutické postupy a adherence k nim, revize podání antibiotik (do 48–72 hodin), včasná změna způsobu podání (z intravenózního na perorální). Antibiotický stewardship by se měl stát rutinním způsobem práce, protože snižuje spotřebu antibiotik a předchází rozvoji antibiotické rezistence.



V dalších prezentacích zaznělo, že bez implementace zásad antibiotického stewardshipu není možné udělit akreditaci JCI (od roku 2017, dr. Marx). O rolích jednotlivých odborností při antibiotickém stewardshipu bylo v rámci kursu IPVZ podrobně referováno v odpoledních hodinách: zkušenosti ze svých pozic přednesli Marek Štefan a Simona Arientová (infektologové), Kateřina Neradová (klinická mikrobiologie), Lenka Hobzová (nemocniční hygienik/epidemiolog) a Irena Murínová (klinický farmaceut).


Kurs byl věnován pracovníkům, jejichž denním chlebem je antibiotický stewardship, ale velmi užitečné by bylo, kdyby byl podobný kurs uspořádán pro management zdravotnických zařízení.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Tinnitus: co neškodí, je akceptovatelné

7. 12. 2021

Tinnitem trpěli Beethoven, Michelangelo, van Gogh, leccos o něm ví také třeba Michal Pavlíček nebo Jáchym Topol. Na to, zda jsou příčiny šelestu v…