Antidepresiva a antiepileptika v léčbě chronické nenádorové bolesti
Vznik novějších skupin antidepresiv a antiepileptik druhé generace vnesl do léčby chronické bolesti nečekané možnosti, jejichž šíře nemá obdoby. Tyto léky modulují přenos bolesti tím, že vstupují do interakcí se specifickými neurotransmitery a iontovými kanály. Účinky antidepresiv a antiepileptik u neuropatické a jiné než neuropatické bolesti se liší, přičemž jednotliví zástupci každé skupiny farmak mají rozdílnou účinnost. V léčbě neuropatické bolesti se úspěšně uplatňují tricyklická (např. amitriptylin, nortriptylin a desipramin) a některá novější antidepresiva (např. bupropion, venlafaxin a duloxetin). Analgetické působení těchto léčiv nezávisí na jejich antidepresivním účinku a jako nejsilnější se jeví v případě farmak působících na více různých receptorů nebo s převážně noradrenergní – spíše než serotoninergní – aktivitou. Neuropatickou bolest zmírňují i antiepileptika první (např. carbamazepin a fenytoin) a druhé (např. gabapentin a pregabalin) generace. Účinnost antidepresiv a antiepileptik v léčbě neuropatické bolesti je srovnatelná; bývají také podobně snášena, nicméně v bezpečnosti a profilu nežádoucích účinků se liší. Tricyklická antidepresiva se vyznačují nejpříznivějším poměrem ceny a užitku, ovšem podávání antiepileptik druhé generace je zejména u starších pacientů spojeno s menšími riziky. U tricyklických antidepresiv bylo potvrzeno rovněž (byť v omezené míře) příznivé působení na fibromyalgie a na chronické bolesti bederní páteře. Účinek duloxetinu a pregabalinu u fibromyalgie je podle posledních poznatků nevýrazný.
Chronická bolest postihuje miliony lidí na celém světě a významně snižuje kvalitu jejich života. Představuje také značnou socioekonomickou zátěž, neboť si dle odhadů každoročně vyžádá miliardy dolarů v podobě nákladů na zdravotní péči a snížené pracovní výkonnosti. Naše chápání různých onemocnění spojených s chronickou bolestí se rychle mění a vývoj novějších skupin antidepresiv a antiepileptik druhé generace vytvořil v léčbě chronické bolesti dosud nepoznané příležitosti, jak pacientům ulevit.
Chronická a akutní bolest se výrazně liší v několika důležitých aspektech a vyžadují rozdílné léčebné přístupy. Zatímco akutní bolest je ochrannou reakcí na škodlivé vlivy, chronická bolest může představovat odpověď vznikající v důsledku špatné adaptace organismu. Akutní bolest mívá nejčastěji nociceptivní povahu (tj. je způsobena poraněním či zánětem somatické nebo viscerální tkáně). Chronická bolest může být jak nociceptivní, tak neuropatická (tj. podmíněná přetrváváním bolestivých vjemů v důsledku změněného nastavení nervového systému na periferní či centrální úrovni). Nociceptivní bolest zpravidla léčíme podáváním protizánětlivých léčiv a analgetik. Neuropatickou bolest se spíše snažíme zmírnit farmaky působícími na neurotransmitery (tedy antidepresivy a antiepileptiky) a léčbu opioidy si ponecháváme v záloze pro případy, kdy je bolest tohoto typu vůči jiné léčbě zcela refrakterní. Periferní neuropatická bolest bývá popisována jako pálivá, ostrá, vystřelující či tupá a může být spojena s brněním, dysesteziemi nebo pocitem tuposti. Běžně ji provází také allodynie (stav, kdy jsou běžně nebolestivé podněty vnímány jako bolestivé). Bolest se často zhoršuje v noci, popřípadě během fyzické aktivity.
...
Komentář
Autor: MUDr. Dana Vondráčková, CSc.
Autoři Morris Maizels a Bill Mc- Carberg předkládají přehledový článek o účinku antidepresiv a antikonvulziv v léčbě nenádorové bolesti. Obě skupiny léčiv jsou primárně určeny pro jiné syndromy než je chronická bolest. Jejich účinnost u neuropatické bolesti je evidentní a patří ke standardům léčení chronické bolesti. Přes evidentní efekt podle medicíny založené na důkazech nemají tyto léky indikaci pro léčení bolesti kromě gabapentinu, který je indikován pro léčení postherpetické neuralgie. Ten a ještě další jmenované (lamotrigin a topiramat a některá antidepresiva) však u nás mají preskripční omezení. Neuropatická bolest představuje významný léčebný problém zejména pro neurology, kteří řeší původ onemocnění a současně řeší bolest. Stejně je však problémem pro algeziology, kteří se zabývají syndromem neuropatické bolesti a ve spolupráci s neurology se snaží vrátit kvalitu života těmto nemocným. Neuropatická bolest je definována jako bolest spojená s funkční poruchou nervového systému. Je charakterizovaná specifickou taxonomií bolesti v oblasti senzorického deficitu. Její začátek nemusí být totožný s dobou poškození nervové tkáně, může začínat dny a týdny po poranění. Dalším typickým znakem je alodynie, tedy bolest vyvolaná nebolestivými stimuly. Bolestivé stimuly mohou vyvolávat silnější odpověď, než by odpovídala intenzitě stimulu. Opakování bolestivého stimulu vede ke zvyšování intenzity bolesti a rozšiřování bolestivého pole. Tato fakta dokládají, jak velkým problémem může neuropatická bolest být. Ve většině případů je znám patofyziologický mechanismus, který je zásadně odlišný od bolesti nociceptivní, postihující muskuloskeletální a viscerální systém. Zásadně odlišná je i léčba, kde u nociceptivní bolesti jsou na prvním místě nesteroidní antirevmatika. Léčení neuropatické bolesti vyžaduje multidisciplinární přístup. Významnou úlohu hrají psychologové s kognitivně behaviorální terapií, v pokročilých stavech při nedostatečném efektu konzervativní terapie dostávají slovo neurochirurgové nebo chirurgové. Před invazivními postupy by měla být vyčerpána konzervativní terapie nejen farmakologická. Farmakologická terapie představuje na prvním místě využití antidepresiv a antikonvulziv. Účinnost je dána nejen výběrem léku, ale také individuální variabilitou v odpovědi na jednotlivé léky – např. ústupem bolesti o 30–40 %. Požadovaný léčebný efekt je lépe dosažitelný, pokud jsou léky podávány v pomalé titraci do požadovaného účinku, nejlepší zkušenosti jsou s podáváním první dávky ve večerních hodinách. Toto doporučení platí v plné míře pro antikonvulziva a z antidepresiv pro antidepresiva se sedativním účinkem (TCA).
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2005, strana 50
Zdroj: