Antihypertenziva jako volně prodejné léky?

SOUHRN

Antihypertenziva patří, jak víme, mezi léky na předpis a pro jejich předepisování existuje celá řada dobrých důvodů. Takovéto důvody existují ale i stran inhibitorů protonové pumpy, statinů, nesteroidních antirevmatik, antihistaminik a jiných lékových skupin, u kterých došlo v posledních letech, alespoň v některých dávkách, k uvolnění pro volný prodej jako tzv. volně prodejných léčiv (angl. OTC – over the counter). Léky jen na lékařský předpis jsou pouze ty, které – jednoduše řečeno – mohou při nekontrolovaném nebo nevhodném užívání pacientem vyvolat více škody než užitku. V některých oblastech farmakoterapie již lékaři preskripci opustili, resp. museli opustit, a dali pacientům volnost samoléčby; pohledem do libovolné lékárny na police za pultem lze tento trend snadno dokázat. My lékaři v těchto případech očekáváme od pacienta, že se rozhodne zodpovědně, ať už potřebuje (velmi účinné) léky proti bolestem hlavy, senné rýmě, pálení žáhy nebo plísni na nohách, a vycházíme z toho, že si je odborně aplikuje. Rezignujeme v těchto případech na kontrolu výsledků léčby, kterou rovněž necháme na dospělých pacientech.

Resümee

Antihypertensiva sind, wie wir wissen, verschreibungspflichtige Medikamente, und für ihre Verschreibungspflichtigkeit gibt es eine Reihe guter Gründe. Aber solche Gründe gab es auch für Protonenpumpenhemmer, für Statine, für nichtssteroidale Antirheumatika, Antihistaminika und andere Arzneimittelgruppen, die es in den letzten Jahren, zumindest in gewissen Dosierungen, geschafft haben, over the counter (OTC), also über den Ladentisch des Apothekers, frei verkäuflich zu werden. Verschreibungspflichtig durch Ärzte sind zugelassene Medikamente, die, vereinfacht gesagt, bei unkontrollierter oder unsachgemäßer Selbstmedikation durch den Patienten mehr Schaden anrichten als Nutzen erzielen könnten. In einigen Bereichen der Pharmakotherapie haben die Ärzte das Feld bereits geräumt bzw. Räumen müssen und die Patienten in die Selbsttherapie entlassen; ein Blick in eine beliebige Apotheke auf das Regal hinter dem Ladentisch genügt, um diese Entwicklung zu demonstrieren. Wir Ärzte muten in diesen Fällen dem Patienten zu, eigenverantwortlich zu entscheiden, ob er eines (durchaus wirksamen) Medikamentes gegen Kopfschmerzen, Heuschnupfen, Sodbrennen oder Fußpilz bedarf, und gehen davon aus, dass er es sachgemäß anwendet. Wir verzichten in diesen Fällen auf eine Kontrolle des Heilerfolgs, die wir gleichfalls dem mündigen Patienten überlassen.

Celý článek najdete v časopisu Medicína po promoci číslo 2/2010 str.33

Literatura:

1. Egan BM, Nesbitt SD, Julius S. Prehypertension: should we be treating with pharmacologic therapy? Ther Adv Cardiovasc Dis 2008;2:305–314.
2. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, Black HR, Grimm RHJr, Messerli FH, Oparil S, Schork
MA. Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin‐receptor blocker. N Engl J Med 2006;354:1685–1697.

3. Lüders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Böhm Middeke M, Motz W, Lübcke C, Gansz A, Brokamp L, Schmieder RE, Trenk‐walder P, Haller H, Dominiak P.PHARAO StudyGroup. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin‐converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high‐normal blood pressure: aprospective,
randomized, controlled prevention trial of the German Hyperension League. J Hypertens 2008;26:1487–1496.  
4. Schunkert H. Pharmacotherapy for prehypertension– mission accomplished? New Engl J Med 2006;354:1742–1744
5. Unschuld PU. Produkt Mensch. Süddeutsche Zeitung Nr. 300, 27./28.12.2008.
6. Wald NJ, Law MR. Astrategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Brit Med J 2003;326:1419.

___________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
I. interní klinika FTN a IPVZ, II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Thomas Unger, renomovaný klinický farmakolog z University Charité v Berlíně, se ve svém článku zabývá otázkou, zda by se antihypertenziva neměla stát volně prodejnými léky. Osobně se domnívám, že pro takový postup čas ještě nedozrál.

Hypertenze patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které podle našich posledních populačních šetření postihuje 30-40 % osob ve věku 25-64 let. V naprosté většině případů se jedná o onemocnění asymptomatické a symptomy se nejčastěji objevují až v době, kdy dochází k poškození životně důležitých orgánů, jako je mozek, srdce, ledviny nebo cévy. V souladu s autorem musím podtrhnout, že hypertenze je obecně špatně léčena, cílových hodnot krevního tlaku se dosahuje i ve vyspělých zemích západní Evropy jen u 20-30 % hypertoniků. Jedinou výjimkou je kanadská provincie Ontario, kde bylo dosaženo kontroly hypertenze u 65 % hypertoniků. Nízká úspěšnost léčby hypertenze je někdy nazývána "kolektivním selháním". Zdá se mi proto absurdní léčbu, kterou většina lékařů provádí nesprávně, přesouvat na pacienty.

V závěru svého článku autor jasně říká, že předpis antihypertenziv u pacientů s manifestní hypertenzí, zejména s přidruženými onemocněními nebo s kardiovaskulárními komplikacemi, by rozhodně měl zůstat v rukou lékaře. Pacienta je však třeba, podle mého názoru, více začlenit do léčby hypertenze. Měla by s ním být probrána léčebná strategie, včetně stanovení cílových hodnot krevního tlaku.

Hodnoty krevního tlaku, které jsou naměřeny při kontrolních návštěvách v ordinaci lékaře, by rovněž měly být pacientovi sdělovány. Měření krevního tlaku v domácím prostředí je jedním z prostředků, jak zlepšit compliance ze strany pacienta. V Německu jsou přístroje na měření krevního tlaku v domácím prostředí hrazeny zdravotními pojišťovnami. Širší zavedení měření krevního tlaku v domácích podmínkách by mohlo snížit počet návštěv u lékaře a prodloužit interval mezi jednotlivými kontrolními návštěvami. Zatím není obecně doporučováno, aby si pacient sám měnil medikaci. V případě odchylných hodnot krevního tlaku by měl co nejdříve kontaktovat svého lékaře. Dobře spolupracující pacient by mohl mít svobodu v dávkování jednoho antihypertenziva. V takovém případě je nutno pacientovi podrobně vysvětlit dávkovací schéma.

Autor je ve svém článku příznivě nakloněn volnému prodeji antihypertenziv u pacientů s "prehypertenzí" (120-139/80-89 mm Hg). Již samo široké rozmezí definice "prehypertenze" naznačuje, že přístup musí být individuální.

Zatím se žádná evropská ani americká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze nevyslovují pro farmakoterapii "prehypertenze". Autor zmiňuje dvě studie u "prehypertenze",4,5 jejichž autoři jsou proti paušálnímu doporučení farmakoterapie "prehypertenze". Ani v další dvojitě slepé studii u 110 zdravých normotoniků ve věku 18 až 36 let, jejichž oba rodiče měli esenciální hypertenzi, nevedlo dvanácti měsíční podávání candesartanu v dávce 16 mg denně k opožděnému rozvoji hyper tenze. Léčba candesartanem tedy po ukončení podávání tohoto léčiva neměla přetrvávající účinek na krevní tlak.

Je s podivem, že vůbec nejsou zmíněna režimová doporučení, která by měla být uplatňována na celopopulační úrovni, jako je např. snížený příjem soli v potravě. Legislativní zavedení maximálního přípustného obsahu soli v potravinářských výrobcích je relativně nenáročné a přináší úspěchy ve formě snížení průměrné hodnoty krevního tlaku v populaci. Pacient s nadváhou nebo obezitou a hodnotami krevního tlaku v pásmu "prehypertenze" by rozhodně měl vyvinout maximální úsilí v redukci tělesné hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity.

Závěrem mi dovolte zdůraznit, že antihypertenziva by podle mého názoru neměla v žádném případě patřit mezi volně prodejné léky. V současné době rozhodně chybějí důkazy pro farmakoterapii "prehypertenze".

LITERATURA

1. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Odesláno do tisku.
2. Erdine S. How well is hypertension controlled in Europe? Eur Soc Hypertens Sci Newsletter: Update on hypertension management 2007;8: No. 3 (revised version).
3. Leenen FH, Dumais J, McInnis NH, et al. Results of the Ontario survey on the prevalence and control of hypertension. CMAJ 2008;178:1441-9.
4. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al.; Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. E Engl J Med 2006;354:1685-1697.
5. Lüders S, Schrader J, Berger J, et al.; PHARAO Study Group. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26: 1487-1496.
6. Skov K, Eiskjaer H, Hansen HE, et al. Treatment of young subjects at high familiar risk of future hypertension with an angiotensin-receptor blocker. Hypertension 2007;50: 89-95.
7. He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens 2009;23:363-384.

_________________________________________________________________________________________________________________

Komentář

MUDr. Jana Vojtíšková
Ambulance praktického lékaře, Praha 4 1. ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha

Autor diskutovaného článku, klinický farmakolog profesor Dr. Med. Thomas Unger z univerzity v Berlíně, se zamýšlí nad otázkou, zda některé léky ze skupiny antihypertenziv (popř. kombinace léčiv) nebudou v budoucnu volně dostupné pro určitou "definovanou" skupinu pacientů, ve smyslu provádění individuální prevence. Z mého pohledu má nastolená otázka rozměr epidemiologický, sociálně ekonomický a samozřejmě odborně-bezpečnostní.

Víme, že účinná léčba hypertenze je nejdůležitější prevencí kardiovaskulárních onemocnění. Metaanalýzy populačních studií ukázaly závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku. Zjišťované údaje o léčbě však nejsou uspokojivé. Cílových hodnot krevního tlaku dosahuje i ve vyspělých zemích pouze 20 až 30 % hypertoniků. Česká republika není výjimkou. Jakkoli se praktičtí lékaři kontinuálně vzdělávají a mají dostupnou moderní medikamentózní léčbu, stav není uspokojivý. A to ani při lepší spolupráci a vyšším povědomí pacientů o arteriální hypertenzi a rizikách kardiovaskulárních chorob.

Prevalence hypertenze v České republice v dospělé populaci ve věku 25 až 64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. V praxi to znamená, že každý praktický lékař registruje více než 500 pacientů s hypertenzí (průměrně praktický lékař registruje od 1 650 dospělých pacientů). Vycházím-li z předpokladu, že péče o hypertonika vyžaduje v průměru čtyři konzultace do roka, je tato oblast v rámci dalších činností na hranici kapacity praktického lékaře.

Z hlediska prevalence hypertenze v populaci je možnost ovlivňování prehypertenze nebo hraniční hypertenze v sebepéči volně prodejnými léky s dobrým bezpečnostním profi lem představitelné. Článek přichází v době, kdy nabývá na významu domácí monitoring krevního tlaku pacienty pro jeho nesporně významný přínos pro zlepšení kontroly a léčby arteriální hypertenze.

Lze předpokládat, že volně dostupná antihypertenziva by nebyla zneužívána. Samoléčbu krevního tlaku by zvažovali spíše lidé informovaní a vzdělaní. Volný nákup léčiva by byl volbou i u některých pacientů, jímž je lék běžně předepisován. To je pozitivní sociálně ekonomický aspekt problému.

Otázka odborně bezpečnostní je klíčová. Autor na tomto místě připomíná několik lékových skupin, pro jejichž předepisování existuje celá řada přesvědčivých argumentů a jejichž volnou dostupnost jsme si před časem nedokázali představit. Jsou to například nesteroidní antirevmatika, inhibitory protonové pumpy, statiny a řada dalších. Zdá se, že mezi antihypertenzivy jsou to sartany, které by mohly být prvními volně prodejnými léky v této indikaci. Je zřejmé, že vývoj obecných trendů systému zdravotní péče se jak v Německu, ve Velké Británii, tak i u nás nepochybně přesouvá směrem ke stále větší zodpovědnosti pacienta za vlastní zdraví. V ekonomicky vyspělých zemích se stupňuje tlak ze strany velkých zdravotních a životních pojišťoven na zlepšení prevence individuální (ale i společenské). Snaha samozřejmě cílí zejména do oblasti prevence rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.

Zcela bez výhrad souhlasím s tvrzením, že léčba pacientů s manifestní hypertenzí, pacientů s více riziky, polymorbidních, popř. již s kardiovaskulární komplikací má zůstat v rukou lékaře. Je tu však např. skupina asymptomatických pacientů, s náhodně naměřeným vysokým normálním tlakem a familiárním rizikem kardiovaskulárního onemocnění. Někteří z nich nemají vůbec v úmyslu navštívit lékaře. Možná, že to jsou právě oni, pro které bude jednou tato pilulka s výhodou volně dostupná.

Budoucnost ukáže, jestli ukáznění, vzdělaní, medikamentózně léčení pacienti, dlouhodobě dobře kompenzovaní, provozující domácí monitoring, budou nuceni navštěvovat lékařské ordinace jen kvůli vystavení receptu. Přiznám se, že představa volně prodejné pilulky je pro mne, jako praktického lékaře, docela lákavá a při počtech sledovaných pacientů s hypertenzí bych ušetřila čas pro komplikovanější případy. Navíc osoby, které investují koupí antihypertenziva do svého zdraví a léčí se samy, mají nižší riziko než pacienti , kteří nerespektují doporučení lékaře a předepsanou medikaci spolehlivě neužívají. Pacienti musejí být k léčbě motivováni, jinak se výsledky léčby a kontrola hypertenze nezlepší. Snem snad každého lékaře je pacient s aktivním zájmem o vlastní zdraví, ochotný při znalosti rizik provádět smysluplnou prevenci, pacient šetřící čas lékaře, konzultující ho jen v nutných případech.

Lékařská věda jde rychlým krokem kupředu a nepředpokládám, že se její tempo zpomalí. Pokud jí chtějí pacienti vykročit naproti, je to třeba vnímat pozitivně. Zároveň je třeba zvážit, zda je to vhodné a bezpečné. Přihlédneme-li ke změnám v posledních desetiletích, umím si v budoucnosti takové volně prodejné antihypertenzivum pro pacienty představit.

Zdroj: Medicína po promoci