Přeskočit na obsah

Antikoagulace v prevenci ischemické cévní mozkové příhody

Indikační kritéria pro nová perorální antikoagulancia (NOAC) byla ještě donedávna poměrně přísná a většina nemocných musela nejprve z účinnostních nebo bezpečnostních důvodů selhat na warfarinu, než jim vůbec mohla být nabídnuta. NOAC přitom mají z farmakologického hlediska oproti warfarinu mnoho nesporných výhod, včetně jednotného dávkovacího schématu, absence nutnosti monitorace INR nebo výhodnějšího bezpečnostního profilu. „Od letošního roku je konečně možné pacientům NOAC nabídnout v první linii, od 1. 4. byl v tomto smyslu schválen dabigatran (přípravek Pradaxa). Ten má navíc z pohledu neurologa velmi podstatný benefit dostupnosti plné a rychlé reverze idarucizumabem, monoklonální protilátkou proti molekule dabigatranu. V praxi jí využíváme nejenom při závažném krvácení, ale také u antikoagulovaných pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP), u kterých je nutné podat systémovou trombolýzu,“ řekl na letošním XXIX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha.

Docent Tomek ilustroval své sdělení následující kazuistikou: „Jednalo se o 76letou, na svůj věk velmi soběstačnou ženu. V osobní anamnéze měla jenom hypertenzi a dyslipidémii do doby, než jí v listopadu 2020 byla při epizodě dušnosti a palpitací diagnostikována fibrilace síní (FS). Vzhledem k tomu, že její skóre rizika embolizační iCMP CHA₂DS₂‑VASc dosáhlo 4 bodů, byla ihned indikována k profylaktické antikoagulační léčbě warfarinem. NOAC v první linii bohužel ještě koncem loňského roku dostupná nebyla. Již z předchozí literatury je zřejmé, že dobře nastavená warfarinizace sice snižuje riziko iCMP při FS o více než 60 procent, stále však zbývá nezanedbatelné reziduální riziko a mnoho pacientů se navíc v čase více nebo méně často dostává z terapeutického rozmezí INR. Selhání antikoagulační profylaxe se bohužel týkalo i modelové pacientky, v lednu 2021 přijela na urgentní příjem s asi tři hodiny trvajícím vertigem, dysartrií, středně těžkou hemiparézou a hemihypestezií. Klinicky tak byla diagnostikována kmenová iCMP, vstupní skóre NIHSS dosáhlo 9 bodů,“ popsal.

Podezření na kmenový iktus se potvrdilo na zobrazovacích metodách. Na vstupním CT snímku nebyly rozvinuty časné změny v hemisférách a skóre ASPECTS dosáhlo plných deseti bodů. Pacientka by sice byla kandidátkou pro časnou trombolýzu, bohužel byla účinně warfarinizována s aktuálním INR 2,3, a její podání tak bylo kontraindikováno. Okluze velké cévy na CT angiografii nebyla pozorována, a v úvahu tak nepřipadala ani endovaskulární trombektomie. „Zbýval tak jenom konzervativní management, nemocná byla propuštěna po dvou týdnech s lehkou reziduální neobratností akra pravé ruky, poklesem koutku úst a hypestezií, skóre NIHSS při dimisi kleslo na 3 body. Podobné případy jako z modelové kazuistiky nejsou vůbec vzácné, platí, že v účinném terapeutickém rozmezí je minimálně čtvrtina profylakticky antikoagulovaných pacientů s iCMP. Příčina embolizace je u nich nejasná, může se jednat o emboly z levé síně při FS nebo embolizaci jiného materiálu, například z aterosklerotických plátů v aortě. A právě tito nemocní profitují z možnosti reverze antikoagulačního účinku profylaktické léčby, kterou dabigatran poskytuje. Pokud by totiž nemocná užívala místo warfarinu dabigatran, mohli jsme jí podat idarucizumab a následně i systémovou trombolýzu. Zde je namístě upozornit, že od února letošního roku došlo k významné aktualizaci evropských doporučených postupů. U vybrané podskupiny pacientů, která má na multimodálních zobrazovacích metodách, jež se v ČR rozšiřují, uspokojivý nález, lze prodloužit okno pro podání systémové trombolýzy ze 4,5 na 9 hodin od vzniku příznaků. Skupina je vybírána na základě poměru velikosti již odumřelého ischemického jádra a ještě zachranitelné tkáně penumbry,“ komentoval.

Dabigatran v primární a sekundární prevenci

Použití dabigatranu v primární prevenci iCMP u nemocných s FS bylo popsáno v klinické studii RE‑LY s non‑infe­rior­ním uspořádáním. Randomizováno v ní bylo celkem 18 113 pacientů buď k dabigatranu v dávce 150 nebo 110 mg dvakrát denně, nebo k warfarinu. Primární sledovaný parametr byla CMP nebo systémová embolizace, medián sledování dva roky. Zatímco ve warfarinové větvi postihly události primárního sledovaného parametru ročně 1,69 procenta subjektů, ve větvi s dnes standardním dávkováním 150 mg dabigatranu dvakrát denně jen 1,11 procenta subjektů (RR = 0,66, p < 0,001), dabigatran byl tak oproti warfarinu nejenom non‑inferiorní, ale jako jediné NOAC ve velkých studiích v primární prevenci iCMP při FS dokonce superiorní. V dabigatranové větvi byly rovněž oproti warfarinu méně časté hemoragické CMP (0,10 vs. 0,38 % ročně, p < 0,001), což se odrazilo v nižší mortalitě (3,64 vs. 4,13 % ročně, p = 0,051). Pacienti v dabigatranové větvi nominálně méně často těžce krváceli, tento výsledek ale nedosáhl statistické významnosti (3,36 vs. 3,11 %, p = 0,31).

Proděláním iCMP u modelové pacientky se radikálně zvýšilo její statistické riziko, že prodělá další příhodu, CHA₂DS₂‑VASc stouplo ze 4 na 6 bodů. Pravděpodobnost, že se do roka vrátí s další iCMP, dosahuje asi 10 procent. „Namístě tak je obnovit, co nejdříve to situace umožňuje, antikoagulační profylaxi, tentokrát již v sekundární prevenci. Pro načasování znovunasazení léčby v tuto chvíli neexistují data z velkých randomizovaných studií, dostupná budou příští rok. Obecně ale platí, že dle doporučení EHRA a ESC se obnovuje antikoagulační léčba po drobnější iCMP po čtyřech až pěti dnech, u větší příhody zahrnující například povodí celé jedné hlavní tepny po 14 dnech, naopak po TIA bez korelátu na zobrazovacích metodách ihned. Pokud se jedná o výrazně prokrvácenou iCMP, pak je namístě vyčkat asi tři týdny. I v sekundární prevenci je nyní možné léčbu zahájit přímo NOAC. Zatímco warfarin trvá nastavit řádově týdny, plný účinek NOAC nastupuje v rámci řádově jednotek hodin,“ vysvětlil doc. Tomek a pokračoval: „Riziko rekurence je vysoké a bohužel, jak již bylo řečeno, ani účinná antikoagulační terapie další iCMP nevylučuje. Proto je výhodou převést pacienty na warfarinu právě na dabigatran, jehož účinek lze v případě potřeby zcela odbourat idarucizumabem. Podání systémové trombolýzy po reverzi antikoagulace je totiž zcela v souladu s doporučeními nejenom České neurologické společnosti ČLS JEP, ale i European Stroke Organisation a dalších. Reverze antikoagulační léčby je teoreticky možná i u dalších NOAC, xabanů, podáním přípravku andexanet alfa. Ten ale, na rozdíl od idarucizumabu, zasahuje přímo do koagulační kaskády a působí protromboticky. Kromě toho se cena jednoho jeho podání ve správné dávce pohybuje kolem jednoho milionu korun. Podání idarucizumabu navíc prošlo klinickým testováním ve velkých kohortách, podání andexanetu alfa nikoli,“ upozornil doc. Tomek.

Profylaktická antikoagulační léčba snižuje riziko iCMP asi o dvě třetiny. „A to je velmi přesvědčivý výsledek, stejně ale pro její nasazení přetrvávají u odborné veřejnosti určité rezervy, pramenící pravděpodobně z obav z krvácení. Riziko krvácení je obecně při použití NOAC oproti warfarinu stejné nebo menší, přesto samozřejmě přetrvává. Na druhou stranu o nasazení antiagregační léčby u pacientů po nekardioembolické CMP nikdo nepochybuje a její efektivita je mnohem nižší, riziko rekurence snižuje jen o asi 15–20 procent. Kromě toho má pacient s FS zpravidla pro stejné rizikové faktory i progredující aterosklerózu velkých tepen nebo progredující leukoaraiózu kvůli nemoci malých mozkových tepen. Oba tyto stavy k riziku CMP přispívají a antikoagulační léčba na ně sice nemá tak významný vliv jako na prevenci embolizace do mozku při FS, přídatný efekt ale má. Dokonce byla antikoagulační a antiagregační léčba porovnávána v prvních studiích, ze kterých vzešla indikace podávání antiagregační léčby při stenóze karotid. Z hlediska účinnosti byly skoro srovnatelné, antikoagulační léčba měla ale mírně vyšší riziko krvácení,“ dodal doc. Tomek.  

Sdílejte článek

Doporučené

Nejen ukolébavky

7. 12. 2021

Na svět ročně přichází asi 15 milionů předčasně narozených dětí. Různou, někdy dlouhou dobu žijí na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče.…

Krátce

7. 12. 2021

Co je nového u nealkoholické steatohepatitidy? Vzhledem k rostoucímu významu nealkoholického ztukovatění jater (NAFLD) a jeho zánětlivých projevů …

Dum spiro, spero…

7. 12. 2021

Jeden kongres, jedno sympozium, ale hned dvě témata – jednak CHOPN, jednak deprese. To, co je spojuje, jsou třeba smutná čísla ze statistik. Podle…