Antikoagulační léčba v ordinaci praktického lékaře
Hluboká žilní trombóza a plicní embolie nebo také žilní tromboembolismus či tromboembolická nemoc představují stále velmi závažný medicínský problém a vyžadují trvalou pozornost, mimo jiné i proto, že jejich léčbu nadále provázejí dva nepříliš žádoucí jevy. Za prvé se tromboembolická nemoc (TEN) stále nedostatečně diagnostikuje a za druhé jsou až dosud všeobecně doporučovaná preventivní a profylaktická opatření prováděna jen velmi nedostatečně.
V evropské populaci se vyskytuje hluboká žilní trombóza u 1,2 až 1,4/1 000 osob a plicní embolie u 0,6 až 0,9/1 000 osob, přičemž na celkové mortalitě se žilní tromboembolismus podílí cca 12 procenty. Z nich se u 93 % jedná o náhlou smrt nebo nediagnostikovanou či neléčenou hlubokou žilní trombózu. To znamená, že jen pouhých 7 % zemřelých nemocných bylo správně diagnostikováno a pak i léčeno. Zároveň je doloženo, že nerozpoznaná tromboembolická nemoc je až 14krát častější příčinou smrti než poznaná a léčená tromboembolická příhoda. Toto onemocnění tak patří k nejčastějším postižením cévního systému a představuje nejčastější příčinu úmrtí (více než 543 000 úmrtí/rok jen v 25 zemích EU).
Jde o poruchu multifaktoriální, na jejímž vzniku se podílejí faktory dědičné (primární trombofilie − deficit antitrombinu, proteinů C a S, mutace koagulačního faktoru V Leiden – pět až osmkrát vyšší riziko a F II – třikrát vyšší riziko, zvýšená hodnota faktoru VII, APC rezistence, dysfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie; sekundární trombofilní stavy – maligní onemocnění a jejich léčba, hormonální antikoncepce, těhotenství, srdeční či plicní insuficience, septické stavy, autoimunitní choroby, antifosfolipidový syndrom atd.) i získané či obecné (věk nad 60 let, obezita, imobilizace, tromboembolie v anamnéze, varixy, posttrombotický syndrom, velké chirurgické a ortopedické výkony, poranění včetně popálenin atd.).
Zatímco v chirurgických oborech jsou již algoritmy profylaxe TEN dle jednotlivých typů operací, dle typu a délky anestezie, věku nemocného a zvážení rizika krvácení víceméně propracovány, je situace v interní medicíně, a tedy i ve všeobecné praxi méně přehledná. Dobrá strategie primární prevence tromboembolických příhod spočívá ve znalosti spouštěcích faktorů vzniku žilní trombózy a vyhodnocení konkrétních rizik daného pacienta. U nemocného je nezbytné kromě individuálního rizika zvážit i riziko diagnózy, pro kterou je přijímán, a hodnocení dále upřesňovat podle průběhu onemocnění a prováděných výkonů, ať již diagnostických či léčebných.
Postupuje se od tzv. mechanických metod po medikamentózní profylaxi, u nejrizikovějších nemocných se oba přístupy kombinují. Ne všechna individuální rizika jsou evidentní (zejména geneticky podmíněné trombofilní stavy bývají často odhaleny až po trombotické příhodě), proto se ve zvláště rizikových situacích, jakými jsou velké ortopedické a další chirurgické výkony, farmaka podávají rutinně; u náhrad kloubů, stavů po frakturách stehenní kosti a u nemocných operovaných pro zhoubný nádor prodlužujeme dobu podávání farmak až na 35 dní.
Bez tromboprofylaxe činí riziko vzniku život ohrožující tromboembolické komplikace 10 až 40 % u interních a obecně chirurgických pacientů, zatímco u pacientů podstupujících ortopedickou léčbu je riziko mnohem vyšší, u náhrady kolenního kloubu např. až 80 procent.
Z farmak užívaných k tromboprofylaxi a léčbě jsou k dispozici nefrakcionované, ale především nízkomolekulární hepariny (LMWH), dále kumarinové přípravky (warfarin) a nejnověji pentasacharidy, jejichž registrovaným představitelem je fondaparinux (Arixtra), který má minimálně stejný terapeutický potenciál při větší bezpečnosti proti heparinům. Fondaparinux je syntetický pentasacharid s rychlou kompletní absorpcí po subkutánním podání, dlouhým poločasem účinku (17 až 22 h), který specificky, ale nepřímo (přes antitrombin) inhibuje koagulační faktor X. V dávce 2,5 mg subkutánně je výhodný k prevenci vzniku TEN při velkých ortopedických výkonech nebo po velkých břišních operacích, první dávka se podává pooperačně (minimálně šest hodin po výkonu). Jeho výhodou je čistě syntetický postup výroby bez možnosti kontaminace.
Podobně lze očekávat dobré výsledky u nově zavedených přímých perorálních inhibitorů trombinu – „gatranů“ (dabigatran) a inhibitorů faktoru Xa – „xabanů“ (rivaroxaban).
Co je nového
Již rok jsou v platnosti osmá světově uznávaná doporučení ACCP (American College of Chest Physicians) týkající se prevence a léčby tromboembolické nemoci, publikovaná v časopisu Chest, oficiálním periodiku americké společnosti lékařů zabývajících se onemocněními hrudníku (kardiologů, pneumologů a dalších).
Co nového doporučení obsahují? Především se objevily nové látky, zatím používané v prevenci TEN v ortopedii, změnila se strategie délky jejich podávání, klade se větší důraz na řádnou prevenci TEN u nechirurgických nemocných. Pro chirurgy je totiž prevence TEN samozřejmostí, nicméně je známo, že 50 až 70 % symptomatických tromboembolických příhod vzniká u nechirurgických pacientů.
Všichni lékaři, kteří pracují v oblasti interní medicíny, neurologie, onkologie a dalších oborů, by měli znát dobře rizika TEN svých pacientů a adekvátně této nemoci předcházet. Farmakologickou profylaxi dnes dostává většina nemocných ve středním a vysokém riziku vzniku TEN. Zatímco internista (angiolog a kardiolog) se zabývá diagnostikou a léčbou flebotrombózy (a plicní embolie), dále pak i sekundární prevencí vzniku opětné trombózy, primární prevence TEN se dotýká lékařů řady oborů a velkou měrou i praktických lékařů – proto je znalost dat a poznatků z poslední doby tak nutná.
Za adekvátní prostředek prevence trombózy jsou nadále považovány nízkomolekulární hepariny, které se také nejčastěji užívají. Výhodou je, že mohou být podávány subkutánně jednou denně, lékaři s nimi mají dostatek zkušeností, ekonomicky jsou dostupné a heparinem indukovaná trombocytopenie po jejich aplikaci je vzácná.
Z novějších antikoagulancií je pak třeba zmínit se především o injekčním, plně syntetickém inhibitoru faktoru Xa pentasacharidu fondaparinuxu (Arixtra, GSK), který je rovněž vhodný k profylaxi žilního tromboembolismu. V novém miléniu jsme se dočkali i nových antikoagulancií perorálních − dabigatran etexilátu a rivaroxabanu, jejichž výhodou je možnost perorální aplikace bez nutnosti monitorace účinku. Ty jsou zatím indikovány pro primární prevenci TEN u nemocných podstupujících elektivní výkon náhrady velkých kloubů (koleno, kyčelní kloub), v budoucnu by měly v praxi postupně nahrazovat v některých indikacích při prevenci žilního tromboembolismu dosud užívaná antikoagulancia – perorální warfarin, jehož podávání je třeba pečlivě laboratorně kontrolovat, nebo injekční organopreparáty, nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární hepariny, získávané stále ze zvířecí tkáně.
Dnes se ve farmakoterapii zaměřujeme kromě žádaného antikoagulačního profylaktického účinku i na druhou stránku účinku těchto léků – na jejich bezpečnost z hlediska možného vyvolání krvácení či jiného iatrogenního poškození nebo na interakce s dalšími léky.
Standardním postupem prevence TEN býval v minulosti nefrakcionovaný heparin (Low Dose Unfractionated Heparin – LDUH) v retardované podobě, v dávce 15 000 IU denně. Nevýhodou miniheparinizace je nespolehlivost dosažení antikoagulace bez korigování dle aPTT (u rizikových nemocných nutno tedy monitorovat), diskomfort pro nemocného a větší zatížení pro zdravotníky. I při aplikaci malých dávek je rizikem vznik heparinem indukované trombocytopenie na imunoalergickém podkladě (HIT typu II), takže monitorace hodnot trombocytů během léčby je nutná.
Warfarin je indikován pouze v situacích, kdy je namístě prolongovaná profylaxe, např. jako možnost po náhradách kloubů, kdy je doporučena prolongovaná antikoagulace čtyři až pět týdnů po výkonu.
Žilní tromboembolismus je onemocněním, u nějž lze v nejširší míře a nejúčinněji zabránit smrti a dlouhodobým následkům. Proto byla např. v ortopedii nově prodloužena doba, po kterou má nemocný jistě dostávat profylaxi po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu (na 35 dní u kyčelního kloubu a alespoň deset dní u kolenního kloubu s individuálním posouzením trvání rizika), stejně tak nemocný operovaný pro maligní proces má být zajištěn profylakticky po dobu čtyř týdnů. Nemáme obdobné údaje, jež by nám řekly, jaká je optimální doba farmakoprofylaxe u interních stavů – zvažujeme individuálně podle průběhu nemoci a hybnosti pacienta.
Profylaxe a léčba tromboembolií v onkochirurgii
Prof. I. Čapov ukázal zdravotnický i socioekonomický význam tromboembolické nemoci na příkladech z Chirurgické kliniky LF MU a FN u svaté Anny v Brně; zdůraznil přitom, že správný přístup k profylaxi a léčbě tromboembolických komplikací v ortopedii a v chirurgii, zejména pak v onkochirurgii, znamená ochranu jak pacienta (před rizikem morbidity i mortality), tak chirurga (před rizikem forenzních případů).
Za dvě pacientské skupiny nejvíce ohrožené tromboembolickými komplikacemi a nejvíce vyžadující tromboprofylaxi označil nemocné se závažnými onkochirurgickými onemocněními a nemocné s aloplastikami kyčelních a kolenních kloubů a velkými osteosyntézami. Tak např. onkologičtí pacienti mají oproti osobám bez přítomnosti nádoru dvakrát vyšší riziko hluboké žilní trombózy a třikrát vyšší riziko fatální plicní embolie, výrazně vyšší je rovněž riziko pooperační hluboké žilní trombózy. U onkochirurgických pacientů přitom platí, že výskyt tromboembolie významně zhoršuje prognózu a zvyšuje riziko úmrtí. Jindy však může být žilní trombóza naopak prvním projevem onkologického onemocnění, často i velmi pokročilého.
Z prokázané skutečnosti, že až 40 % tromboembolických příhod se vyskytuje v období delším než za 21 dnů po onkochirurgickém výkonu, vyplynula nutnost prodloužit dobu profylaxe na čtyři až pět týdnů. Z toho pak logicky plyne i nezbytnost spolupráce chirurga s praktickým lékařem. Použití LMWH, konkrétně nadroparinu a bemiparinu, v prodloužené profylaxi po onkochirurgických a velkých ortopedických operacích je v současné době již hrazeno zdravotními pojišťovnami, a to bez omezení na odbornost.
Profylaxe a léčba tromboembolií v ordinaci praktického lékaře
Jak se jeví a co vyžaduje antitrombotická léčba z pohledu praktického lékaře, se pokusila definovat MUDr. J. Laňková, odborný garant Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro problematiku antikoagulační léčby v ordinaci praktického lékaře. Ve vztahu k užívání nízkomolekulárního heparinu v ambulantní praxi se podrobněji zmínila o léčbě flebotrombóz u malignit, o prevenci a léčbě tromboembolické nemoci u těhotných žen, o prevenci tromboembolické nemoci v rizikových situacích a o situacích, kdy je třeba warfarinizaci přerušit.
Uvedla též obecná doporučení k profylaxi žilní trombózy:
- Mechanická prevence je primárně indikována u nemocných s vysokým rizikem krvácení nebo jako doplněk medikamentózní profylaxe.
- Samotné podání kyseliny acetylsalicylové je pro profylaxi žilní trombózy neúčinné.
- Dávkování antitrombotik vylučovaných ledvinami (nízkomolekulárního heparinu, fondaparinuxu aj.) je třeba přizpůsobit stavu renálních funkcí (platí zejména u starších pacientů, nemocných s diabetem a pacientů se sklonem ke krvácení).
K nejčastějším indikacím antikoagulační léčby v ordinacích lékařů primární péče patří:
- fibrilace síní;
- pooperační stavy;
- stavy po žilní tromboembolii, chronická žilní insuficience, srdeční selhání, chlopenní vady.
Uvedla, že nejužívanějším antitrombotikem u nás je stále warfarin – v ČR je jím léčeno 200 000 až 250 000 osob/rok, přičemž nejméně 80 % pacientů léčených warfarinem je sledováno v ordinacích praktických lékařů. Přitom jde o jakousi chůzi po tenkém ledě – příliš nízké hodnoty INR přinášejí riziko tromboembolické nemoci, příliš vysoké INR naopak riziko krvácení. Riziko léčby je přitom o to větší, oč menší je zkušenost příslušného praktického lékaře s touto léčbou. Proto je třeba pečlivě zvažovat, kdy a za jakých okolností odeslat pacienta do trombotického centra.
Zdroj: Medical Tribune