Antipyretická terapie v primární péči

Mnoho rodičů věří, že horečka má na zdravotní stav jejich dítěte potenciálně negativní vliv. Součástí standardní praxe lékaře je poskytování informací rodičům o správném podání antipyretik nemocným dětem. Mezi nejčastěji používané léky patří paracetamol a ibuprofen. Vzhledem k tomu, že tyto léky lze alternovat v časových intervalech, někteří lékaři doporučují rodičům podávat tyto léky v kombinaci.

Alastair D. Hay a kolegové z University of Bristol ve Velké Británii realizovali randomizovanou kontrolovanou studii porovnávající účinky paracetamolu, ibuprofenu a kombinace obou těchto léků u 156 febrilních dětí ve věku od šesti měsíců do šesti let, které byly v péči lékařů první linie. Studie sledovala dva základní cíle: dobu bez přítomnosti febrilií během prvních čtyř hodin po podání první dávky antipyretika a dyskomfort spojený s přítomností febrilií po uplynutí 48 hodin (podíl dětí bez dyskomfortu po 48 hodinách terapie).

Sandra Hollinghurstová a její tým z Department of Community Based Medicine, University of Bristol, zase porovnávali náklady, jež museli vynaložit rodiče a britská National Health Service při třech uvedených terapeutických režimech.

Redukce febrilií nezkracuje hospitalizace

Rodiče udávají přítomnost febrilií u více než dvou třetin dětí mladších pěti let, přičemž třetina těchto dětí navštívila lékaře. V roce 2004 se v Evropě vydalo na nákup volně prodejného paracetamolu a ibuprofenu celkem 511 milionů € (asi 12,3 miliardy Kč). „Avšak National Institute for Health and Clinical Excellence zjistil, že neexistují žádné důkazy, že redukce febrilií zkracuje dobu hospitalizace nebo snižuje počet komplikací, např. febrilních konvulzí. Naopak se ve skutečnosti ukázalo, že redukce febrilií může onemocnění prodloužit,“ uvedl ve svém editorialu v BMJ Anthony Harnden z Department of Primary Health Care z Oxfordské univerzity. Podle něj například ve studii zabývající se efektivností aplikace paracetamolu u 50 dětí infikovaných Plasmodium falciparum byl clearance malarických parazitů u dětí léčených kombinací paracetamolu a chininu o 16 hodin delší než u dětí, kterým byl podán pouze chinin.

Obdobným výsledkem skončila i další studie účinků paracetamolu u 72 dětí s varicellou, kdy doba, za kterou došlo k vytváření krust (a pacient přestal být infekční), byla ve skupině léčené paracetamolem signifikantně delší.

Největší studie porovnávající paracetamol, ibuprofen a alternující kombinaci obou těchto léků byla provedena v Izraeli, kde celkem 464 febrilních dětí ve věku 6 až 36 měsíců bylo randomizováno do tří skupin. Signifikantně nižší průměrná teplota po dobu tří dnů byla sice zaznamenána ve skupině, jež užívala alternující kombinaci obou léků, avšak výsledky studie byly obtížné interpretovatelné vzhledem k jejímu komplikovanému a složitému designu.

Ibuprofen nejdéle působí

„Získání velkého počtu dětí s akutním onemocněním pro klinické studie v primární péči je obtížné, a tudíž ani Hay a jeho kolegové nebyli schopni získat dostatečný počet pacientů, aby jejich závěry mohly mít dostatečně velkou váhu. Přesto ale jimi předložené údaje naznačují, že ve skupině s alterující kombinací léčiv nedošlo v intervalech 24 hodin, 48 hodin a pět dní k žádnému přídavnému zlepšení v dyskomfortu spojenému s přítomností febrilií,“ poznamenal Harnden.  

Ekonomická analýza Hollinghurstové a jejího týmu nevykázala žádné signifikantní rozdíly v nákladech na léčbu mezi všemi třemi sledovanými terapeutickými režimy.

„Paracetamol a ibuprofen jsou efektivní v redukci zvýšené teploty, přičemž ibuprofen působí po delší dobu než paracetamol. Pokud jsou oba tyto léky podávány dětským pacientům v doporučených dávkách, lze je považovat za bezpečné,“ podotkl Harnden. Navzdory všeobecně rozšířenému názoru neexistuje žádný důkaz o tom, že ibuprofen u dětí zhoršuje stavy dušnosti. Nicméně ve Spojeném království nesmí být ibuprofen aplikován u dětí do věku tří měsíců nebo u dětí vážících méně než pět kilogramů.

Rodiče své děti často předávkovávají

„Nejvíce znepokojujícím aspektem studie Haye a jeho týmu však byla skutečnost, že i za stanovených podmínek klinické studie došlo u 31 dětí k předávkování antipyretiky. To ukazuje, že rodiče zřejmě často nechtěně při podávání léků překračují maximální doporučenou dávku a že mnohem komplikovanější alternující režim paracetamolu a ibuprofenu bude patrně z tohoto aspektu méně bezpečny než aplikace monoterapie,“ upozornil Harnden.  

Neexistuje žádný přesvědčivý důkaz pro doporučení použití kombinace uvedených antipyretik nebo alternujícího režimu paracetamolu a ibuprofenu. „Lékaři by u febrilních děti měli zlepšit přesnost diagnózy a rodiče by měli být ujištěni, že horečka sama o sobě není nepříznivě působícím symptomem. S rodiči by měl být konzultován i význam řádného příjmu tekutin a rozumné míry oblečení. Ještě před preskripcí léku by měl lékař dítě zvážit, aby mohl určit nejvhodnější dávku antipyretika. Jako nejvhodnější antipyretikum se díky svému delšímu působení jeví ibuprofen,“ uzavřel Harnden.  

Zdroj: