Antitrombotická léčba u pacientů s NVFS a ICHS

Fibrilace síní bezesporu tvořila jednu z propojujících linek programu letošního 29. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, který se konal virtuálně od 9. do 21. května. Sympoziu podpořenému společností Boehringer Ingelheim předsedal prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti. Ten se zaměřil na téma antikoagulace v souvislosti s novou možností předepisovat některá přímá antikoagulancia u pacientů splňujících indikační kritéria již v první linii léčby fibrilace síni.

To, jak klinici v současné době v této oblasti uvažují, přiblížil na popisu kazuistiky modelového pacienta, který se léčil zároveň s fibrilací síní (FS) a ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Počet takovýchto nemocných je totiž podle prof. Linharta značný, protože tato dvě onemocnění probíhají současně velmi často. ICHS je u pacientů s FS druhou nejčastější komorbiditou hned po hypertenzi.

Pacient ve věku 67 let se dlouhodobě léčí s hypertenzí, dále má incipientní srdeční selhání, diabetes a FS, která byla opakovaně vertována, nicméně pacient stále užívá betablokátor za účelem kontroly frekvence. Dlouhodobě je antikoagulován dabigatranem, protože vzhledem k nestabilnímu INR již v minulosti splňoval indikační kritéria. Tyto podmínky již dnes naštěstí takto rizikoví pacienti splňovat nemusejí a lze jim dabigatran nasadit v první linii léčby.

U nemocného se objevila náhlá bolest na hrudi, která se propagovala do čelisti, byla doprovázena nauzeou a zvracením. EKG v kardiocentru ukázalo inferolaterální změny kompatibilní s diagnózou infarktu myokardu s elevacemi ST. Jako první byla provedena katetrizace a do pravé věnčité tepny mu byl implantován další lékový stent. Následně byli lékaři postaveni před otázku, jakou antitrombotickou léčbu po PCI pro dobré zabezpečení pacienta zvolit. Pacient potřeboval duální antitrombotickou terapii, jelikož se jedná o nemocného se dvěma implantovanými lékovými stenty. „V takovéto situaci bychom určitě chtěli používat inhibitor P2Y₁₂, v této konkrétní situaci především klopidogrel, ASA je dnes strategicky podávána jen krátce po výkonu, oproti tomu perorální antikoagulační terapie přímými (novými) antikoagulancii je léčbou dlouhodobou,“ uvedl prof. Linhart.

Proti tomu stojí tradiční terapie, kdy pacienti s akutním koronárním syndromem (AKS) dostávali dlouho poměrně často a konstantně triple antitrombotickou terapii, sestávající z ASA, inhibitoru P2Y₁₂ a perorálního antikoagulancia. Takový postup je sice účinný v prevenci trombotických příhod, je ale spojen s relativně vysokým rizikem krvácení.

To, že v tomto případě skutečně šlo o rizikového pacienta, dokládá fakt, že zanedlouho musel opět vyhledat lékařskou pomoc kvůli recidivě bolesti na hrudi. Vyšetření ukázalo progresi repolarizačních změn laterálně, zřejmě non‑STEMI. U pacienta došlo k progresi za necelý měsíc, tentokrát došlo k progresi léze na ramus posterolateralis dexter, která byla výrazná již na předchozí koronární angiografii, ale tehdy nebyla ošetřena. Tato léze si nyní již vyžádala ošetření další perkutánní intervencí. Jak prof. Linhart zdůraznil, značné dilema tedy představují zejména pacienti s vysokým trombotickým rizikem, kde hlavní otázkou zůstává, do jaké míry být v léčbě agresivní.

Stávající guidelines zohledňují data získaná ze studií se všemi přímými antikoagulancii. V případě dabigatranu jde zejména o studii RE‑DUAL PCI, která hodnotila duální antitrombotickou terapii založenou na dabigatranu (inhibitor P2Y₁₂ + 110 mg nebo 150 mg dabigatranu) proti triple antitrombotické léčbě zahrnující warfarin (warfarin + inhibitor P2Y₁₂ + ASA). Pacienti byli sledováni především s ohledem na riziko krvácivých komplikací. „Ukázalo se, že rozdíl je skutečně značný, a tyto rozdíly později potvrdily i další studie s podobným nebo lehce odlišným designem. Projevilo se v nich, že duální antitrombotická léčba je daleko bezpečnější než triple terapie, přitom z hlediska účinnosti byl jen nepatrný náznak (numericky, nikoli statisticky) významného nárůstu trombózy ve stentu s dabigatranem 110 mg, tento signál se ale vůbec neobjevil u dabigatranu 150 mg. Ukazuje se, že právě tito pacienti, kteří jsou ve vysokém trombotickém riziku, mohou být léčeni jen duální antitrombotickou terapií, a právě tito nemocní by mohli dostávat vyšší a vysoké dávky, což nabízí volba mezi dabigatranem 110 mg a 150 mg,“ uvedl prof. Linhart.

Podle stávajících odborných doporučení, která updatovala předchozí strategii, nemá být perorální antikoagulační terapie přerušována, případně jen krátce a v kombinaci s překrytím heparinem v době periprocedurální. Pacienti podle nich mají dostávat kyselinu acetylsalicylovou pouze krátce, optimálně týden, a maximálně u pacientů s vysokým rizikem trombózy, jako v případě zmíněného pacienta, po dobu jednoho měsíce. Důvod je zřejmý z řady klinických hodnocení, např. data ze studie AUGUSTUS s apixabanem potvrzují, že přes 80 procent trombóz ve stentu se událo právě v průběhu jednoho měsíce, později byl nárůst jen pozvolný a minimální. „Pokud se jedná o pacienta s vysokým trombotickým rizikem, může zůstat zhruba jeden měsíc na triple terapii, ale pak již pokračujeme jen dvojkombinací. Testovaným inhibitorem P2Y₁₂ byl ve většině studií klopidogrel, u chronických koronárních syndromů stačí jeho podávání po dobu šesti měsíců, po AKS je doporučena 12měsíční prolongovaná terapie inhibitorem P2Y₁₂,“ doplnil prof. Linhart a pokračoval:

„Aktuální doporučení se tedy jasně odklánějí od prolongovaného užívání triple terapie a zůstává otázkou, jakým způsobem budeme tuto změnu akceptovat. I když vysazovat ASA takto časně se může zdát jako odvážný krok, a řada lékařů je proto skeptická, evidence k takovémuto postupu je robustní. Tím, co ale chybí, je komunikace, zejména mezi intervenčním kardiologem, ošetřujícím kardiologem a tím, kdo dlouhodobě o pacienta pečuje.“

Zdroj: MT