Arytmologie v proměnách času
Arytmologie je jedním z nejdynamičtěji se rozvíjejících suboborů kardiologie – důkazem pro toto tvrzení může být podíl inovovaných doporučení pro léčbu Evropské kardiologické společnosti, množství studií, zejména s fibrilací síní, či stále vzrůstající počet abstrakt prezentovaných v rámci odborných kongresů. Rychlý vývoj v této oblasti shrnuje prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc.
V přívalu informací, se kterým se vyrovnáváme, je klíčové udržet si trvale jistý nadhled nad tím, co je pravda a má trvalou hodnotu, proti tomu, co krátkodobě oslní, je prezentováno jako jednoznačné, nicméně nenávratně mizí v dějinném koloběhu. Jako příklad mohu uvést bouřlivé diskuse na sjezdech a polemiky v časopisech nad výsledky „mága fibrilace síní“ Carla Papponeho právě před deseti lety. Dnes to již není vůbec tématem, nicméně je mu nutno jistě přiznat zásluhy v oblasti rozvoje 3D elektrofyziologického mapování. A pro příklady egocentrických vystoupení na domácí české scéně nemusíme opravdu chodit daleko…
V oblasti fibrilace síní (FS) se změnilo opravdu hodně. Konzervativní část léčby přinesla nová antiarytmika (dronaderon a vernakalant) s relativně úzkými indikacemi a dalšími limitacemi. Zdálo se, že opět nastává čas pro velké klinické studie s novými molekulami, řada z nich však neuspěla ani na úrovni II a III a nedostala se tak dále. Navíc dnešní přísné kontrolní mechanismy EMA a FDA jsou natolik limitující, že pokud by byla probíhala v současné době klinická hodnocení léta etablovaných molekul, řada z nich by to pro závažné vedlejší účinky a lékové interakce „nepřežila“. Nejvýraznější změnou ve farmakoterapii fibrilace síní je zavedení čtyř nových perorálních antikoagulancií v indikaci primární a sekundární prevence tromboembolických komplikací FS tak, jak o nich pěkně hovoří na jiném místě tohoto přehledu kolega pan prof. Hradec. Nikdo mě osobně nemůže vinit z progresivního pohledu na léčbu v kardiologii, nicméně v této oblasti si myslím, že nové molekuly pomalu nacházejí své místo, léčba warfarinem však zůstane v dalších deseti letech standardem pro velké procento nemocných s FS, pokud nedojde k radikálnímu poklesu nákladů na léčbu gatrany či xabany.
U fibrilace síní mohou mít podobné fenotypy rozdílnou příčinu
Katetrizační ablace fibrilace síní též prochází velmi dynamickým vývojem. Je jistě přínosem, že dle současných doporučení může být ablace první metodou volby u nemocných se symptomatickou paroxysmální formou FS, pokud nemocný na tomto typu terapie trvá a akceptuje i potenciální rizika, která léčba přináší. Myslím si, že poslední tři roky přinesly realistický pohled na středně‑ a dlouhodobé výsledky katetrizační léčby, zejména u perzistujících a permanentních forem. S ohledem na heterogenitu tohoto onemocnění se v současné době diskutuje personalizovaná medicína u FS. Je kladen důraz na symptomy, rizika spojená s terapií a na kvalitu života. Ukazuje se, že podobné fenotypy FS mohou mít zcela odlišnou molekulární příčinu. Jako příklad mohu uvést abnormality iontového transporteru na buněčné membráně či dysfunkci ryanodinového receptoru s efektem snížené intracelulární hladiny kalcia. Pohled do budoucna bude tedy jistě více patofyziologický s cílem diferenciace konkrétního mechanismu a navržení specifické léčby. John Camm jako letitý promotér nových přístupů v elektrofyziologii diskutuje nyní potenciální biomarkery AF v rámci proteomických přístupů.
Cílem je centralizace péče
Katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií se v posledních deseti letech staly standardem léčby, pouze se mění struktura prováděných diagnóz (v roce 2013 bylo nejvíce výkonů pro FS, dále pro flutter síní, trvale klesá počet AVNT a WPW). V oblasti katetrizačních ablací pro komorové arytmie se v rámci ČR postupně etablovala dvě centra s velkou zkušeností včetně epikardiálního mapování a ablace. IKEM provedl v roce 2013 více než 170 těchto výkonů u pacientů z celé ČR. Cílem není etablovat řadu nových pracovišť, ale spíše koncentrovat výkony do center s elektrofyziologickou zkušeností, která disponují nejmodernějšími technologiemi a mají konstantně velmi dobré klinické výsledky.
Nástup bezdrátových stimulátorů
Více než 50 let po první implantaci kardiostimulátoru pro AV blokádu III. stupně, tehdy ještě sternotomickým přístupem, přichází zcela revoluční technologie bezelektrodových stimulátorů. Z dat FDA je patrné, že infekčních i technických komplikací implantátů stále přibývá. Je tedy logické, že určitým řešením pro část nemocných by mohl být tento systém. Souboj dvou prvních firem, které se v této oblasti velmi angažovaly, vyhrává zatím systém společnosti Nanostim (vlastněná St. Jude Medical, Inc.), který má výrazně vyšší počet implantovaných přístrojů, proti firmě Medtronic, Inc., která v lednu 2014 implantovala první systém v Rakousku. Přestože technologie má zatím řadu limitací, např. velikost katetrizačního implantačního instrumentária > 20 F, absence síňové komponenty, zatím není určena pro indikace se 100% stimulací, jeví se jako velmi slibná. Je to pouze otázka času, kdy tento systém dospěje širšího klinického využití.
Nelze ani opomenout vývoj a v současné době již rutinní klinické implantace podkožních kardioverterů‑defibrilátorů (ICD), které zatím počtem nedosahují významu a objemu klasických endovazálních systémů, nicméně pro řadu nemocných, zejména s absencí žilního systému po předchozí extrakci, jsou jediných a velmi dobrým řešením.
Systémy kompatibilní s magnetickou rezonancí se stávají standardem
Protože magnetická rezonance (MR) se stala jedním ze základních vyšetřovacích postupů v kardiologii, je tlak na vývoj MR kompatibilních implantátů. Začalo to podkožním záznamníkem Reveal (Medtronic, Inc.). V současné sobě mají všichni významní producenti v portfoliu jak MR kompatibilní kardiostimulátory, tak ICD. V průběhu života s implantátem podstoupí více než 25 % této populace MR vyšetření. MR kompatibilita je také detailně diskutována v současných doporučeních ESC pro trvalou kardiostimulaci a srdeční resynchronizační léčbu.
Dalším segmentem, který nabývá na významu, je jistě dlouhodobá monitorace. Standardem ověření efektu léčby FS jsou dnes sedmidenní holterovské záznamy a stále více, alespoň v ekonomicky stabilních zemích, je diskutována problematika podkožních záznamníků ve spojení s dálkovou monitorací. Hitem tohoto roku bude jistě nová generace systému Reveal (Medtronic, Inc.) s možností jednoduché injekční aplikace do podkoží.
Po více než deseti letech máme v současné době první data o tom, že dálková monitorace rizikových pacientů s ICD není pouhou technologickou hračkou. Studie IN‑TIME jasně prokázala snížení celkové a kardiovaskulární mortality u nemocných s aktivní dálkovou monitorací pomocí systému Home Monitoring, Biotronik, SE. Jak vidíte, arytmologie se opravdu žene stále vpřed a já jsem za to velmi vděčný.
Zdroj: MT