ASTRO 2009: Boom v radioterapii pokračuje
Organizátoři již tradičně zařadili edukační bloky, které poskytovaly ucelený přehled dané oblasti. Bylo příjemné zjistit, že naše postupy jsou již v důsledku moderního vybavení při centralizaci onkologické péče plně kompatibilní. Během vědeckých sekcí byly prezentovány nejnovější výsledky klinických studií, resp. léčebných postupů; sekce probíhaly paralelně, a proto si každý účastník mohl vybrat dle svého zájmu. Jedinou výjimkou bylo každodenní vystoupení významných odborníků v rámci prezidentského symposia, jež nemělo konkurenční program. V této sekci tak mohlo být zhlédnuto vystoupení o moderních biotechnologiích Roberta Langera z MIT (Massachusetts Institute of Technology) v Bostonu, který je řazen mezi 20 nejvýznamnějších amerických vědců v medicíně. Odborný program doplnila výstava špičkových technologií v onkologii a expozice posterů.
A co se tedy v radiační onkologii děje nového? Zjednodušeně řečeno, moderní techniky i nadále expandují. Radioterapie s modulovanou intenzitou svazku (IMRT) je ve vybraných indikacích standardní metodou. Probíhá optimalizace postupů pro obrazem řízenou radioterapii (IGRT) a jednoznačnou expanzi zažívá stereotaktická (zejména extrakraniální) radioterapie (SBRT) a také protonová terapie (PBRT).
Pokroky v radiobiologii a molekulární biologii umožňují vznik nových a vylepšení stávajících modelů k predikci léčebných výsledků i nežádoucích účinků. Tyto aspekty se prolínají celým spektrem onkologie solidních nádorů a v následujícím textu bude alespoň heslovitě zmíněna problematika některých lokalit v kraniokaudálním pořadí.
Nádory mozku a míchy
V této oblasti je stereotaktická radioterapie, resp. radiochirurgie již technikou zcela etablovanou, široce používanou a respektovanou. Vedou se spory o maximálním rozměru tumoru či maximálním počtu lézí, aby bylo možno tuto metodu využít; často také stojíme před dilematem, zda v případě mozkových metastáz kombinovat stereotaxi se zevní radioterapií, nebo zda používat tyto metody přísně odděleně.
Ve studii EORTC 22952‑26001 byl hodnocen přínos přidání ozáření neurokrania k radiochirurgii. Výsledkem je stejné celkové přežití, ale dvojnásobná doba do intrakraniální progrese, při velmi malé toxicitě kombinované léčby. Do studie byli zařazováni pacienti s generalizací do mozku bez ohledu na primární nádorové onemocnění, a proto nepřekvapuje velký rozptyl celkového přežití. Autoři uzavírají, že je potřeba kombinovanou léčbu zvážit v případě lepší prognózy dle základního onemocnění a celkového stavu. V tom případě je potřeba se zamyslet, zda u této skupiny pacientů nezvolit pro zevní radioterapii frakcionační režim s menší jednotlivou dávkou k omezení pozdní neurotoxicity, zejména zhoršení kognitivních funkcí.
Nádory ORL oblasti
Již tradičně prezentovali největší soubory radiační onkologové z východní Asie. V případě karcinomů nasofaryngu se spekuluje o zařazení neoadjuvantní chemoterapie, která by nahradila chemoterapii konkomitantní, ale základní stavební kameny ve formě kurativní radioterapie a adjuvantní chemoterapie zůstávají beze změn. Ve studii fáze III byla prokázána noninferiorita uvedeného postupu ve smyslu léčebných výsledků a byla pozorována nižší akutní toxicita.
Dokončeni na str. D2
Studie RTOG 0615 ověřila přijatelnou toxicitu po konkomitantním přidání bevacizumabu ke standardní léčbě karcinomu nasofaryngu. Studie RTOG 0129 ukázala zajímavé srovnání normofrakcionované (70 Gy/sedm týdnů) a akcelerované (72 Gy/šest týdnů) radioterapie, vždy s konkomitantním podáním chemoterapie na bázi platiny. Bylo dosaženo naprosto stejného přežití i míry pozdní toxicity, signifikantně lepší výsledky vykazovaly v obou ramenech případy s HPV (human papilloma virus) pozitivitou tumorů. Autoři také upozorňují na nejasný až negativní přínos eskalace počtu cyklů chemoterapie.
V oblasti zobrazovacích metod zůstává standardem CT s kontrastem. Magnetickou rezonanci lze využít zejména v přítomnosti kovových artefaktů, přínos PET je i nadále nejasný, nejvíce se spekuluje o možnosti identifikace oblastí k eskalaci dávky. Obě doplňkové metody je však potřeba využívat racionálně s ohledem na přínos a náklady.
Nádory plic
V léčbě časných stadií nemalobuněčného karcinomu se začíná pevně etablovat extrakraniální stereotaxe. Jsou propracována frakcionační schémata, kdy je léčba proveditelná ve třech frakcích a při nepřímém srovnání je u medicínsky inoperabilních případů dosahováno stejných léčebných výsledků jako při provedení lobektomie, navíc s nižším profilem nežádoucích účinků (RTOG 0236). Randomizovaná studie, která by přímo srovnala lobektomii a stereotaktickou radioterapii, právě běží, potýká se samozřejmě s nechutí hrudních chirurgů, z níž vyplývají potíže s náborem pacientů. První výsledky jsou však očekávány v nejbližších dvou letech.
Na profylaktické ozáření neurokrania po dosažené kompletní remisi u malobuněčného karcinomu jsme zvyklí, ale možná někoho překvapí, že je podobný koncept testován pro případ karcinomu nemalobuněčného.
V randomizované studii RTOG 0214 byl prokázán signifikantně menší výskyt intrakraniálních metastáz bez zhoršení kognitivních funkcí, které byly měřeny testem MMSE (Mini‑Mental State Examination). Z uvedené studie také jednoznačně vyplývá, že zásadní je u tohoto nádorového onemocnění lokální kontrola, bez níž nemá cenu zapojovat postupy ovlivňující vzdálené metastázy (profylaktická radioterapie, cytotoxická chemoterapie či biologická léčba). IGRT v oblasti plic se dlouhá léta potýkala s nezdary kvůli obtížnému srovnání snímků z plánovacího CT a 3D zobrazení z ozařovny. Kanadští fyzici však ukázali možnost řízení radioterapie pomocí snímků z CT při klidném výdechu.
Radiobiologické modely oblasti plic patří s ohledem na vysoké riziko vzniku fatální poradiační pneumonitidy k nejpropracovanějším. Na konferenci byly prezentovány zpřesněné parametry, které potvrzují, že malá oblast plic může být vystavena v podstatě jakékoliv dávce záření, a této skutečnosti právě s úspěchem využívá výše zmíněná stereotaktická radioterapie.
Z moderních zobrazovacích metod hraje hlavní roli PET/CT, i když např. ve studii RTOG 0515 byl význam při plánování radioterapie sporný.
Nádory prsu
V podstatě již od 80. let 19. století, kdy Halsted provedl radikální mastektomii, existuje pozorovatelný trend k maximálně možnému snížení toxicity léčby. V rámci této strategie byla ve většině případů ablace nahrazena parciálním chirurgickým výkonem a disekce axily ustoupila nebo ustupuje sentinelové biopsii. Ve stejném duchu se v poslední době objevuje princip parciální radioterapie prsu v akcelerovaném režimu. Studie RTOG 0413 zkoumá, zda umožňuje parciální ozáření lepší kosmetický efekt, a také se snaží odpovědět na otázku, zda nezaručuje menší pravděpodobnost lokálních recidiv v důsledku vyšší biologické dávky. Jako vhodní adepti na parciální radioterapii prsu se jeví případy s nejlepší prognózou, tedy věk nad 60 let, klinické stadium I a hormonálně pozitivní karcinom.
Autoři však zdůrazňují, že dokud nebudou k dispozici výsledky randomizované studie, zůstává tato metoda experimentální a neměla by být i přes značnou lákavost rutinně používána.
Nádory jater
Podobně jako panovalo v hrudní chirurgii dlouho přesvědčení, že srdci je potřeba se obloukem vyhnout, i radiační onkologie nepovažovala léta oblast jater za perspektivní.
Teprve nedávno se prokázalo, že z pohledu radioterapie vykazují játra silnou objemovou závislost, a tedy stejně jako do oblasti plic lze do relativně malého objemu jater aplikovat velmi vysokou dávku záření. Tento kurativní potenciál v léčbě primárních i sekundárních nádorů jater přímo podpořil expanzi moderních radioterapeutických technik, zejména stereotaktické radioterapie (radiochirurgie). V léčbě hepatocelulárního karcinomu až do velikosti 10 cm ukázal excelentní výsledky léčby během tří frakcí stereotaxe O’Connor z univerzitního centra Dallas, osm pacientů ze 30 podstoupilo původně vyloučenou transplantaci a celkové tříleté přežití udává 34 procent.
Nádory rekta
Předoperační ozáření u středně pokročilých stadií již delší dobu nepůsobí konfrontačně a stejného postupu se využívá i v inoperabilních případech. Hledají se cesty k intenzifikaci neoadjuvantní léčby tak, aby byl podíl úspěšných resekcí, případně alespoň amputací co největší. Ve studii Accord 12/0405 Prodige2 byla testována přijatelnost režimu neoadjuvantní radioterapie s konkomitantním podáním capecitabinu a oxaliplatiny (Capox50). Jen 20 % pacientů bylo schopno dokončit léčbu dle plánu, a proto si zatím budeme muset vystačit s radioterapií a monochemoterapií capecitabinem.
Nádory prostaty
V léčbě karcinomu prostaty se v posledních letech odehrává snad nejdynamičtější vývoj, a to jak na poli moderních technik radioterapie, tak v používání hormonální léčby. Déletrvající androgenní blokáda se plně etablovala při léčbě skupiny vysokého rizika rekurence, její použití v léčbě případů s nízkým rizikem je kontraindikováno, ale použití během léčby pacientů se středním rizikem zůstává kontroverzní.
Střípkem do mozaiky se snažila přispět např. studie RTOG 94‑08, která testovala význam přidání hormonální blokády v délce čtyř měsíců ke kurativní radioterapii.
Bylo prokázáno signifikantně lepší celkové přežití, bez zhoršení chronické toxicity, a zdá se tedy, že by tento koncept mohl v budoucnu zvítězit. Je však samozřejmě nezbytné volit léčbu pro každého pacienta individuálně, protože byl např. prezentován negativní vliv hormonální manipulace u pacientů po infarktu myokardu anebo s kardiální insuficiencí NYHA III a horší.
U karcinomu prostaty je velké podezření, že by mohl být citlivější na vyšší jednotlivou dávku záření, a tohoto principu využívá frakcionační režim, jenž bývá označován jako hypofrakcionace, i když se z pohledu radiobiologie nejedná o zcela korektní termín. V několika studiích se ukazuje, že léčba může být úspěšnější, pokud je zkrácena z osmi týdnů na čtyři, což je pochopitelně zajímavé i z pohledu zatížení ozařoven a komfortu pro pacienty. Stereotaktická radioterapie jde ještě dál a umožňuje léčbu zkrátit na pouhých pět frakcí, a to vše při minimální nebo žádné toxicitě.
Češi nechyběli
Symposium obsahovalo i bloky, jež na první pohled neměly s onkologií nic společného. Tak např. Anthony Zietman moderoval zajímavou diskusi zaměřenou na to, jak komunikovat s médii a účinně prezentovat výsledky své práce. Otevřená debata proběhla o aktuálním návrhu reformy amerického systému zdravotnictví a nebylo možno si nevšimnout značných rozpaků, jež návrh vzbuzuje, zejména mezi střední třídou, která se obává mohutného nárůstu ceny pojištění a výrazného poklesu standardu zdravotní péče.
Sami pořadatelé několikrát v průběhu akce upozorňovali, že se nejedná o konferenci americkou, ale mezinárodní. Tomu odpovídala i skladba prezentujících pracovišť z celého světa a bylo příjemné, že nechyběli ani zástupci z České republiky. Jeden účastník může i z důvodu konání paralelních sekcí absorbovat jen zlomek prezentovaných informací, ale českých zástupců bylo letos vidět hodně, a proto věřme, že se to dříve nebo později projeví v lepší péči o naše onkologické pacienty. Na podzim roku 2010 na shledanou v San Diegu.
Zdroj: Medical Tribune