Asymptomatická bakteriurie
Co je nového?
Antibiotická léčba asymptomatické bakteriurie: Léčba antibiotiky nepřináší žádný klinický prospěch. Při interpretaci kultivačních nálezů ze středního proudu moči je nezbytná velká opatrnost.
Diagnóza infekce močových cest u geriatrických pacientů: Léčba antibiotiky by měla být zahájena pouze tehdy, má‑li pacient specifické příznaky zánětu močových cest.
Asymptomatická bakteriurie v těhotenství: Význam screeningu asymptomatické bakteriurie u těhotných žen byl zpochybněn na základě výsledků novějších studií, zejména pokud jde o spojitost se zvýšeným rizikem předčasného porodu.
Asymptomatická bakteriurie u imunosuprimovaných pacientů: V současné době neexistují důkazy, že by se asymptomatická bakteriurie u imunosuprimovaných pacientů (zejména po transplantaci ledviny) měla hodnotit jinak než u zdravých osob.
Prediktor periprotetických infekcí? Nedoporučuje se provádět screeningová mikrobiologická vyšetření moči před protetickými operacemi.
Opatření proti antibiotické rezistenci (antibiotic stewardship programs): Programy proti antibiotické rezistenci pomáhají snížit počet kultivačních vyšetření moči a brání zbytečné antibiotické léčbě.
Asymptomatická bakteriurie z pohledu klinického lékaře v ČR
MUDr. Kateřina Vlachová
Téma článku je velice aktuální – cesta ke snížení nadbytečného podávání antibiotik a neefektivních indikací kultivačních vyšetření moči. Mikrobiologové a kliničtí lékaři všech oborů celosvětově upozorňují na kritický stav rezistencí bakterií na antibiotika. Důvodem je trvalé plýtvání antibiotiky a vágní indikace antibiotické léčby. Často se používají v profylaxi antibiotika s nadbytečně širokým spektrem účinku a po dobu delší, než odpovídá profylaktickému podávání. Rovněž tzv. empirické podávání antibiotik je nezřídka více alibistické než podložené objektivními klinickými příznaky a potřebným klinickým a laboratorním vyšetřením. Právě indikace podávání antibiotik u asymptomatické bakteriurie je v klinické medicíně stále předmětem diskusí. Zásadní otázka zní, kdy je riziko nepodání antibiotik větší, než je riziko nadbytečného podání antibiotik, aby se zabránilo atace symptomatické infekce s komplikacemi. Na článku oceňuji jasně formulované závěry, které jsou podloženy studiemi. Zdánlivě zúžený jednoduchý pohled na problematiku usnadňuje rozhodování v konkrétních případech.
Definice asymptomatické bakteriurie je mezinárodní a nezpochybnitelná. V České republice se rovněž jedná o pacienty, u kterých máme k dispozici výsledek kultivačního vyšetření moči. Při hodnocení výsledků je nutno vyloučit možné kontaminace. Autor upozorňuje na hodnocení výskytu Enterococcus faecalis ve vzorku moči ve středním proudu. V ČR se obvykle hodnotí jako známka kontaminace přítomnost více než tří kmenů nebo výskyt méně obvyklého patogenu. V těchto případech je v klinické praxi vždy nutné odběr opakovat a klást důraz na odběrovou techniku vzorku: správný odběr moči ve středním proudu s očištěním zevního genitálu mužů a žen nebo jednorázová katetrizace močového měchýře. Tato katetrizace sama o sobě není doporučována jako metoda volby. Nutno je předem vyloučit vzorky moči u dlouhodobě katetrizovaných pacientů nebo stomiků, tito nemocní obecně nepatří do skupiny asymptomatické bakteriurie.
Při hodnocení asymptomatické bakteriurie u geriatrických pacientů je v ČR uplatňován většinou shodný přístup. Doporučujeme vyšetřovat pouze symptomatické nemocné. Protože symptomy geriatrických pacientů nejsou vždy plně vyjádřené a mohou být nejednoznačně interpretovatelné (hlavně bolest v bederní oblasti a v podbřišku), je nutné použít další jednoduchá vyšetření vedoucí k potvrzení či k vyloučení závažné infekce (chemické a mikroskopické vyšetření moči, vyšetření leukocytózy v krvi, C‑reaktivního proteinu [CRP] a eventuálně ultrasonografie močových cest k vyloučení obstrukce močových cest).
Pohled na podávání antibiotik při asymptomatické bakteriurii v graviditě je velice zajímavý. Autor uvádí studie, které částečně zpochybňují význam screeningu asymptomatické bakteriurie v těhotenství, ale současně zmiňuje, že kvalita studií nebyla dostatečná. V ČR tuto indikaci jak screeningu, tak léčby považujeme za oprávněnou. Téma vhodného uspořádání studie u gravidních je velmi citlivé, vyžaduje dobré naplánování a zohlednění klinických a etických hledisek. V ČR spíše diskutujeme o volbě vhodných antibiotik a o správné délce doby jejich podávání. Obecně ze skupiny antibiotik doporučují u gravidních žen gynekologové a urologové β‑laktamová antibiotika jako bezpečnou volbu po celou dobu gravidity. V prvních dvou trimestrech při nekomplikovaných cystitidách je možno použít nitrofurantoin. Nekomplikované cystitidy se obecně doporučuje léčit pět dnů, nekomplikované pyelonefritidy deset dnů. Dalším bezpečným lékem u nekomplikované cystitidy po celou graviditu je fosfomycin. Jeho výhodou je jednodenní podávání. V ČR je dostupný, dosud se ale do obecného klinického povědomí nedostal, byť je dlouhá léta bezpečně užíván v celé Evropě.
Podávání antibiotik u imunosuprimovaných pacientů v ČR je podlé mého názoru velmi individuální. Nejvíce záleží na osobních zkušenostech a znalostech indikujícího klinického specialisty, který se tzv. nebojí antibiotika nepodat. Shodneme se v antibiotickém krytí výkonů i diagnostických s rizikem vzplanutí infekce (např. endoskopie, některé stomatologické a chirurgické výkony apod.). Obecně však podávání antibiotik nepředstavuje přínos pro imunosuprimované pacienty. Vzhledem k jejich stavu je u nich doprovodná chronická bakteriurie víceméně pravidelná, a pokud jsou asymptomatičtí – jak již z názvu vyplývá ‒, je vhodnější použít jiné nespecifické techniky, které např. omezují adherenci bakterií nebo ovlivňují střevní mikrobiom (podávání brusinek, vysokodávkovaného vitaminu C, probiotik atd.).
Obdobná je situace i u pacientů před protetickými výkony. Dobře jsou zajištěni kardiologičtí pacienti, kde se s urologickými infekčními komplikacemi setkáváme velmi zřídka. Často jsou praktičtí lékaři a urologové žádáni o eradikaci asymptomatických bakteriurií u pacientů starších 50 let před ortopedickým protetickým výkonem. Tento úkol je mnohdy nesplnitelný. A jak autor píše, pokud dojde k periprotetické infekci, v případech asymptomatické bakteriurie není prokázán žádný vztah mezi bakteriemi z moči a izoláty z kloubů. V této diskusi je nutné dojít ke shodě s klinickými ortopedy ‒ respektovat obavy z infekčních komplikací, a právě proto racionalizovat podávání antibiotik před výkony, aby spíše pacienta neoslabovala a nevytvářela podmínky pro vznik polyrezistentních kmenů.
Závěrem lze říci, že v ČR je podporována klinická praxe neindikovat nadbytečné screeningové vyšetřování kultivací moči v populaci, s výjimkou gravidních. Vždy vyšetřujeme moč před výkony s rizikem infekce. Pak je na konkrétním klinickém specialistovi, jak riziko vyhodnotí. Měli bychom více dbát na správnou profylaxi, tj. krytí výkonu jednou dávkou vhodného antibiotika těsně před výkonem s ohledem na délku a typ výkonu. V indikovaných případech s vysokým rizikem infekčních komplikací můžeme v antibiotické léčbě pokračovat. V případech asymptomatické bakteriurie čili dlouhodobého stavu daného vlastnostmi povrchů urogenitálních cest pacienta s dlouhodobou adherencí bakterií je iluzorní představa, že dokážeme trvale tento typ bakteriurie eradikovat. V některých případech tato bakteriurie vymizí, někdy trvá. Ale bez léčebných zásahů pacienta neohrožuje takovým způsobem jako neadekvátní podávání antibiotik.
Zdroj: