Přeskočit na obsah

Ateroskleróza začíná brzy, je nutné zasáhnout včas

Hypertenze a hypercholesterolémie se řadí mezi nejvýznamnější rizikové faktory kardiovaskulárních (KV) chorob – přesto jen malé procento pacientů s těmito problémy je léčeno správně, dostatečně a v souladu s guidelines. Jak vylepšit léčbu pacientů s vysokým krevním tlakem (TK) a hypercholesterolémií? S využitím výsledků řady studií i příkladů z klinické praxe na toto téma na dubnovém meetingu ESH‑ISH v Glasgowě hovořili dr. n. med. Jacek Wolf z Medical University of Gdańsk, Bryan Williams, MD, FRCP, FAHA, FESC, z University College London a Claudio Borghi, FESC, FAHA, z boloňské univerzity.


Na začátek jedna kazuistika. Pacientem je 43letý muž, chirurg často pracující přesčas, ve stresu, který má od začátku pandemie zvýšený TK – hodnoty se pohybují mezi 142–154 mm Hg v systole (STK) a 86–92 mm Hg v diastole (DTK). Dosud nebyl pro hypertenzi léčen, nemá žádné chronické onemocnění. Pacient je nekuřák s vyváženou stravou, od stresu si ulevuje pitím vína, nemá pravidelnou pohybovou aktivitu.


Kumulace rizikových faktorů vede k významnému zvýšení KV rizika

Při vyšetření v ambulanci mu byl naměřen TK 147/91 mm Hg a laboratorní testy prokázaly zvýšenou koncentraci celkového cholesterolu – 5,77 mmol/l. Frakce LDL cholesterolu (LDL‑C) byla 4,06 mmol/l. „Nemocnému jsme doporučili osmidenní domácí měření TK a omezení příjmu alkoholu, doplnili jsme laboratorní testy na kyselinu močovou a objednali jsme ho na echokardiografii a ultrazvuk (UZ) karotid,“ doplňuje J. Wolf. Na kontrole pacient referoval průměrný TK z domácích měření 144/89 mm Hg.

Podle požadavků guidelines bylo spočítáno skóre KV rizika a bylo zjištěno, že se nachází ve skupině nízce rizikové. Je však toto hodnocení správné? „Náš pacient je fyzicky inaktivní a má stresující zaměstnání, což jsou dva faktory, které mohou KV riziko podstatně modifikovat. Navíc po doplnění UZ karotid vidíme jasnou formaci plaků nad bifurkací – to znamená hypertenzí mediované orgánové postižení,“ popisuje J. Wolf. Nemocný se tak ve skutečnosti nachází v mnohem vyšší rizikové skupině, než ukazuje jeho počáteční skóre. Vzhledem k výsledkům vyšetření je doporučeno zahájení farmakoterapie. „Spočítaná skóre poněkud ignorují fakt, že se rizikové faktory obvykle kumulují v čase, KV riziko tak narůstá,“ upozorňuje J. Wolf.

Jaké jsou cíle nasazené léčby? Dosáhnout snížení TK na úroveň 120–129/ 70–79 mm Hg, jak to pro danou věkovou skupinu doporučují guidelines. Kam by se ale měla dostat koncentrace LDL‑C? „Osobně si myslím, že bychom tohoto pacienta mohli považovat, vzhledem k orgánovému postižení, za vysoce rizikového, a měli bychom se tudíž snažit dosáhnout LDL‑C pod 1,8 mmol/l,“ konstatuje J. Wolf.


Ateroskleróza začíná brzy, je nutné zasáhnout včas

Hypertenze ovlivňuje rizikové faktory dvěma cestami. Tou první jsou strukturální změny tkání pod vlivem TK, jako je např. hypertrofie levé komory, tou druhou urychlení aterosklerotického procesu, který je, kromě TK, významně ovlivňován právě koncentrací lipidů. Je dobře známo, že v žilním systému se ani u lidí s vysokým LDL‑C nevyvíjejí ateromové pláty – naopak u pulmonární hypertenze se i v žilách projeví ateroskleróza. „Z toho jednoznačně plyne, že TK v daném řečišti je pro rozvoj aterosklerózy naprosto zásadní. Pokud chceme snížit riziko rozvoje ateromu, musíme terapeuticky působit jak na TK, tak na koncentraci LDL‑C,“ konstatuje B. Williams.

Ateroskleróza není nemocí stáří. Práce, která se zaměřila na dárce srdcí, ukázala, že už 37 procent donorů ve věku 20–29 let má známky aterosklerózy viditelné na intravaskulárním UZ. Ve věku nad 50 let je to až 85 procent (Tuzcu EM et al., Circulation 2001;103:2705–2710).

Většina KV chorob se rozvíjí u osob, které mají jen mírné zvýšený TK (Asia‑ ‑Pacific Cohort Studies Collaboration, J Hypertens 2003). Tento zdánlivý paradox je způsoben především tím, že pacientů s lehce nadlimitním TK je mnoho – a mnoha z nich se nedostane adekvátní léčby. Výsledky týkající se LDL‑C jsou velmi podobné (Jackson R et al., Lancet 2005). „Pokud je pacient v rizikové skupině, snížení LDL‑C mu vždy pomůže, i když je celková koncentrace cholesterolu relativně v normě. Jestliže se v léčbě soustředíme pouze na pacienty s extrémně zvýšenými hodnotami TK a LDL‑C, mineme většinu lidí, kteří by z terapie profitovali,“ komentuje B. Williams. I dobře léčení hypertonici vykazují podle studií jakési reziduální KV riziko, které je oproti skupině zdravých se stejným TK bez léčby zvýšené (Blacher J et al., J Hum Hypertens 2010). Čím to je? TK dosažený terapií je málokdy optimální, léčba je zahajována pozdě a ne všechna poškození jsou vratná. Častý problém může spočívat i v tom, že nejsou řešeny další KV rizikové faktory, zejména životní styl a už zmiňovaný LDL‑C. „Snížení LDL‑C o 0,3 mmol/l a STK o 3 mm Hg vede k poklesu KV rizika o téměř 40 procent. Pokud bychom počítali s tím, že léčbou dokážeme dosáhnout koncentrace LDL‑C nižší o 1 mmol/l a STK o 10 mm Hg, znamenalo by to snížení rizika až o 80 procent. Proto je nesmírně důležité s účinnou terapií neotálet,“ vysvětluje B. Williams (Ference B, et al., JAMA 2019).


Nejde jen o pokles TK, ale hlavně o snížení KV rizika

Studie ASCOT‑LLA prokázala, že přidání 10 mg atorvastatinu k léčbě hypertenze snižuje riziko nefatálních infarktů myokardu (IM) o 36 procent (Sever PS et al., Lancet 2003;361:1149–1158). „Často máme pocit, že nasazením antihypertenziv děláme dost, ale pokud k terapii přidáme statiny, dosáhneme mnohem lepších výsledků,“ zdůrazňuje B. Williams. Z podávání statinů navíc profitují i pacienti v nejvyšších věkových skupinách (Orkaby AR et al., JAMA 2020).

V léčbě hypertenze nejde jen o snižování TK, ale zejména o potlačování KV rizik. Statiny jsou podle guidelines doporučeny u všech pacientů s vysokým a velmi vysokým skóre KV rizika; u nemocných s mírným nebo středně vysokým rizikem by jejich používání mělo být zváženo rovněž (Williams B, Mancia G et al., Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ ehy339). Přesto se statiny předepisují stále příliš málo – kvůli terapeutické inercii i odmítání dalších léků pacienty, kteří se často bojí nežádoucích účinků (NÚ). Jak to s nimi je? „Ve studiích se ukázalo, že u nemocných často vzniká tzv. nocebo efekt – dokud nevědí, že statiny užívají, protože je studie zaslepená, nedochází k NÚ. Jakmile ovšem zjistí, co berou za léky, objeví se i NÚ. (Gupta A et al., Lancet 2017). Pouhé snížení TK nevede u mnoha pacientů k uspokojivému poklesu KV rizika. Přidání statinů k léčbě hypertoniků by mělo být rutinním postupem,“ míní B. Williams.

V poslední době se zdá, že k nejlepším výsledkům vede fixní kombinování statinů s inhibitory ACE (ACEi) – pomocí této dvojice lze dosáhnout signifikantního zlepšení endoteliální funkce a snížení inzulinové rezistence. Výsledky jsou podstatně lepší, než když jsou oba léky používány zvlášť (Koh KK et al., Hypertension 2005;45:1088–1093).


Kombinace statinů a ACEi jako nejlepší prevence aterosklerózy

Tato interaktivní odpověď mezi ACEi a statiny hrála velkou roli ve výsledcích studie ASCOT‑LLA, která prokázala signifikantní snížení rizika vzniku IM a cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů léčených statiny v kombinaci s blokátory kalciových kanálů (BKK) a ACEi. „Odpověď na tuto kombinaci byla mnohem markantnější než v případě použití statinů, betablokátorů (BB) a diuretik,“ upozoňuje C. Borghi (Sever P et al., Eur Heart J 2006;27:2982–2988).

Podobné výsledky se ukazují i ve studiích, které zkoumaly vliv kombinace statinů s ACEi na ischemickou chorobu srdeční. „Zde vidíme, že kombinace ACEi a statinů je výhodnější i oproti sartanům (ARB) kombinovaným se statiny. Strategické spolupůsobení ACEi + statin je zřejmě nejlepším způsobem prevence aterosklerózy,“ popisuje C. Borghi (Kim YH et al., Atherosclerosis 2019;289:109–117). Důkazy tedy existují, praxe je podle něj bohužel jiná: „Dobré kontroly TK a koncentrace LDL‑C bohužel dosahuje sotva třetina pacientů,“ konstatuje (Chang TE et al., Hypertension 2019;74:1324–1332; doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA. 119.13616). Opět se tedy jedná o problém adherence k terapii, která u hypertoniků užívajících současně statiny a antihypertenziva v čase dramaticky klesá – po třech měsících se ze 100 procent dostane na 44,7 procenta, po půl roce spadne až k 35,9 procenta (Chapman RH et al., Arch Intern Med 2005;165:1147–1152). „Tento problém nejlépe řeší fixní kombinace, které mohou zlepšit adherenci až o 30 procent,“ upozorňuje C. Borghi (Webster R et al., Int J Cardiol 2016).

Podle studie UMPIRE vede změna terapie s použitím fixních kombinací oproti obvyklé léčbě také k výraznému zlepšení kontroly hypertenze i LDL‑C (JAMA 2013;310(9):918–929). Zlepšení kontroly má následně vliv na redukci závažných KV nežádoucích příhod, což prokázala studie POLYIRAN (Roshandel G et al., Lancet 2019;394:672–683). Hypertenze a zvýšená koncentrace LDL‑C se u pacientů obvykle vyskytují společně – a společně se také podílejí na signifikantním vzestupu KV rizik. Největší problémy představuje nízká adherence, nevhodný výběr léčiva či jeho poddávkování. „Všechny tyto potíže mohou být ale překonány použitím fixních kombinací skládajících se z efektivních a dobře tolerovaných léčiv, která mají významný vliv na prevenci KV příhod,“ uzavírá optimisticky C. Borghi.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…