Atopický ekzém pod kontrolou
Atopický ekzém (AE) je chronické recidivující onemocnění převážně dětského věku, provázené úporným svěděním a suchostí kůže a podmíněné atopií, podobně jako asthma bronchiale a alergická rinitida (1). Jeho prevalence se u dětí ve vyspělých průmyslových evropských zemích pohybuje okolo 15 až 30 procent. První manifestace může nastat prakticky kdykoliv, ale nejčastěji začíná v kojeneckém věku, mezi druhým až šestým měsícem po narození. Přechod do dětské formy AE je velmi častý a 2 % atopických pacientů přecházejí do dospělé formy. Rozlišujeme formu extrinzickou (alergickou), u níž bývá nalezen alergen, na který je pacient senzibilizován (průkaz specifického IgE v séru, pozitivní prick testy, atopické epikutánní testy), a formu intrinzickou (nealergickou, non‑IgE), odpovídající alergen nebývá nalezen, i když je klinický obraz identický (2).
Terapie je zdlouhavá, pacientovi musí být objasněn dědičný charakter choroby a skutečnost, že alergie potrvá po celý život (1). Klademe důraz na pravidelnost ošetřování: denní šetrné čištění kůže, následnou aplikaci léčebných extern a pravidelnou aplikaci emoliencií v dostatečném množství. V neposlední řadě je důležitá i správná celková terapie, na níž se spolupodílí alergolog, dermatovenerolog a dětský lékař. Mezioborová spolupráce je při tomto onemocnění velmi důležitá a velkou roli v léčebném úspěchu hraje spolupráce rodiny.
Léčebný úspěch tacrolimu
Pacientka, narozená v roce 2004, byla poprvé vyšetřena v naší ordinaci ve věku tří let v říjnu 2007 s projevy atopického ekzému v predilekčních lokalitách dětské formy AE, se splývavými erytematoskvamózními ložisky převážně v obličeji. Její matka je zdráva, otec má chronickou alergickou rýmu, alergii na pyly jarních stromů, latentně pelyněk, orální alergický syndrom, projevy AE měl v dětství do tří let věku, alergolog jej léčí až v dospělosti. Sourozence pacientka nemá, je z první gravidity, porod proběhl ve 39. týdnu, váha 3 430 g a délka 50 cm. Kojena byla 14 měsíců, od osmého měsíce se v její výživě postupně začaly objevovat příkrmy s různou reakcí na kůži. Matka u dcery vypozorovala, že nesnáší mléko.
Pacientka žije v rodinném domku se zahradou, doma se se zvířetem nesetká, ale občas přijde do kontaktu se psem a kočkou. Školku navštěvuje od tří let věku.
Pacientka byla odeslána k odbornému vyšetření a převzetí do péče pro exacerbaci AE se začervenáním v obličeji a oboustranným otokem víček, projevy onemocnění do té doby léčil pediatr. Užívala tehdy celkově Aerius sirup 2,5 ml jednou denně a Fenistil gtt. při potřebě na noc dle doporučení, v lokální terapii byl kombinován Fucidin H drm. crm. a Ophthalmo‑hydrocortison oph. ung. a emoliencia.
Od první návštěvy u nás přetrvávala erytematoskvamózní silně svědivá ložiska AE v obličeji oboustranně kolem očí (více vpravo) a kolem nosu (obr. 1). Další problémová ložiska se nacházela na zápěstí a kolenou (obr. 2). Pacientce byly aplikovány lokální kortikosteroidy I. a II. třídy s přechodným efektem, emoliencia pravidelně tři‑ až čtyřikrát denně, což se měnilo dle aktuální snášenlivosti kůže. Několikrát do roka byla nasazena celkově ATB pro zhoršení AE (ve stěrech opakovaně Staphylococcus aureus PNC rezistentní) nebo z důvodu bronchoresipračního onemocnění.
Při dlouhodobé aplikaci lokálních kortikosteroidních přípravků se v obličeji začaly objevovat první nežádoucí účinky (tenčení kůže a venektazie), proto byl v prosinci 2007 poprvé nasazen topický imunomodulátor pimecrolimus (Elidel 1% krém) na ložiska v obličeji a na krku. Tento přípravek byl zpočátku aplikován dvakrát denně na ložiska AE, poté jednou denně večer.
Ani po čtyřech týdnech každodenní aplikace pimecrolimu nedošlo ke zlepšení lokálního nálezu AE v obličeji. Stále přetrvávalo začervenání a urputné svědění, až pálení kolem očí. Lokální terapie pimecrolimem byla proto ukončena. Vzhledem ke skutečnosti, že v té době nebyl k dispozici jiný topický imunomodulátor v koncentraci určené dětem ve věku tří let, byly nasazeny kombinované přípravky (Fucithalmic oph. gtt., Fucidin H drm. crm., Ophthalmo‑hydrocortison oph. ung.). Na ostatní ložiska ekzému na těle byly stále aplikovány lokální kortikosteroidní masti v kombinaci s lokálními antibiotiky v intervalové terapii, emoliencia se podávala pravidelně třikrát denně. Celková terapie antihistamniky byla nejprve kombinací Aerius por. sir. jednou denně 5 ml a Dithiaden tbl. půlka tablety na noc, od ledna 2008 převedena na Xyzal 0,5 mg/ml perorálního roztoku v dávce 2,5 ml jednou denně ráno, po půl roce převedena na Xyzal tbl. jednou denně jednu tabletu ráno.
Na takto zavedené lokální a celkové terapii prodělala pacientka během roku 2008 sedm exacerbací AE. K mírnému zlepšení došlo v roce 2008 v letních měsících, kdy se dostala k moři, kde pacientka používala jen emoliencia. Do čtyř týdnů po návratu domů u ní došlo ke zhoršení lokálního nálezu. Byly opět nasazeny lokální kortikosteroidní přípravky v dávce jednou denně do ložisek AE, celková terapie nedoznala změny (Aerius por. sir. jednou denně 5 ml a Dithiaden tbl. půlku až jednu tabletu na noc).
V říjnu 2008 byl poprvé nasazen na ložiska AE v obličeji a na krku tacrolimus (Protopic ung. 0,03% 30 g, pozn. od 1. 1. 2009 uveden na trh v ČR Protopic ung. 0,03% 10 g). Během jednoho týdne došlo k výraznému zlepšení lokálního nálezu. Ložiska AE se v této oblasti zmenšila, zesvětlala a ustoupilo svědění. Aplikace tacrolimu probíhala dvakrát denně tři týdny do úplného zklidnění ložisek ekzému, poté se prováděla jen třikrát týdně na noc. Na obr. č. 3 je patrný výsledek terapie v oblasti obličeje. Po dvou měsících léčby tacrolimem byla u pacientky zahájena léčba i ostatních ložisek AE na těle tímto přípravkem (loketní jamky, ruce, kolena a podkolenní jamky). Výsledek na dolních končetinách je patrný na obr. 4.
V současnosti aplikuje lokální imunomodulátor dvakrát týdně na ložiska AE v obličeji, na krku, v loketních a podkolenních jamkách. Při náznaku exacerbace ekzému zahájí matka aplikaci tacrolimu jednou denně večer po dobu tří dnů. Tato doba postačuje ke zklidnění ložisek a přechází opět na aplikaci dvakrát týdně večer. Pacientka aplikuje Protopic ung. 0,03% po dobu devíti měsíců (říjen 2008 až červenec 2009). Během této doby došlo třikrát k exacerbaci AE (jen začervenání). Nedošlo však již k takovému zhoršení jako na počátku. Pacientka je současně v péči alergologa pro polinózu (průkaz pozitivních specifických Ig E – tři druhy pylů, kočka, bílek, buráky). Celkovou terapii upravujeme společně s alergologem.
Léčba vedla ke zvýšení kvality života
Závěrem mohu říct, že nasazený lék má pozitivní klinický i ekonomický dopad. Za sledované období došlo díky masti Protopic k výraznému ovlivnění ložisek AE a celkovému zlepšení stavu pacientky. Protopic je velmi dobře tolerován a není spojen se zvýšením nákladů na léčbu. Celková spotřeba masti za sedm měsíců je nízká a pohybuje se kolem 35 g, což odpovídá jednomu velkému balení.
Protopic 0,03% je indikován k léčbě středně těžké a těžké formy atopického ekzému u dětí a dospělých (od dvou let a starších), kteří adekvátně nereagují nebo netolerují konvenční léčbu lokálními kortikosteroidy. S cílem prodloužit období remise se doporučuje u pacientů s frekvencí exacerbací AE vyšší než čtyřikrát ročně přejít na udržovací režim, a to dvakrát týdně (pondělí a pátek). Je klinicky prokázáno, že tento léčebný režim snižuje celkový počet vzplanutí a prodlužuje dobu do první exacerbace (3). Pacientka je momentálně nastavena na léčebný režim dvakrát týdně s tím, že si aplikuje mast jednou denně pouze v případě zhoršení AE. Za sledované období se výrazně snížil jak počet exacerbací (celkem tři), tak intenzita projevů (pouze zarudnutí v místě projevů). Tato změna má pozitivní dopad na malou pacientku i její rodinu.
Zdroj: Medical Tribune