Autologní fibroblasty v léčbě těžkých vředů

Současná standardní léčba chronického vředu se skládá z chirurgického debridementu, ošetření infekce a medikamentózní či chirurgické korekce případné poruchy arteriálního krevního zásobení. Speciální krytí rány poskytuje hypoxické vlhké prostředí, které stimuluje růst kapilár, posiluje autolytický debridement a urychluje hojení vředu. Velké a komplikované vředy nohou jsou však mnohdy refrakterní na standardní terapii navzdory použití specifických antibiotik a chirurgického debridementu.

Tým z římské univerzity se pokusil u těchto refrakterních pacientů vyhodnotit efektivitu terapie s pomocí autologního kožního štěpu. U 10 diabetických pacientů s hlubokou (stupeň 3 Wagnerovy klasifikace), rozsáhlou a mikrobiálně infikovanou ulcerací (Staphylococcus aureus nebo Pseudomonas aeruginosa) na noze nebo na chodidle aplikovali speciální obvazový materiál s in vitro namnoženými autologními fibroblasty. V období od června 2000 až do dubna 2004 sledovali šest mužů a čtyři ženy průměrného věku 58,5 roku. Šest pacientů mělo infekční gangrénu na přední části nohy (n = 3) nebo na centrální části chodidla (n = 3), ze zbývajících byl jeden pacient po amputaci v transmetatarsální úrovni po femoro-popliteálním bypassu, u dalšího nemocného se vyskytovala nekróza po amputaci dle Lisfrance, u dalšího pacienta se nacházel pretibiální kutánní vřed před distálním femoro-popliteálním bypassem a u posledního pacienta s diagnózou Sjögrenova syndromu, chronické virové hepatitidy typu C (HCV) a smíšené kryoglobulinémie se steroidní medikací se vyskytoval dystrofický široký vřed na kotníku se zasažením Achillovy šlachy.

Vlastní postup ošetření

U všech pacientů byl proveden chirurgický debridement a zajištěna kultivace za účelem zahájení specifické antibiotické terapie v rámci přípravy lůžka vředu pro implantaci kožního štěpu. Tři týdny před chirurgickým zákrokem byla u každého pacienta provedena biopsie kůže a odebraný materiál byl zaslán do TissueTech Laboratories v italské Padově, kde dle standardních procedur vypěstovali autologní fibroblastovou buněčnou kulturu v podobě štěpu. Postupovali tak, že u vzorků kůže prostřednictvím enzymů oddělili dermis od epidermis. Získané fibroblasty byly namnoženy k následným pasážím, po nichž byly buňky vpraveny do netkaného materiálu Hyalograft 3D, Hyaff 11 (derivát hyaluronové kyseliny), který měl strukturu trojrozměrné sítě či mřížky. Fibroblasty poté adherovaly k Hyaff vláknům, proliferovaly a začaly secernovat extracelulární matrixové komponenty. Sedm dní po osídlení mřížky byl kožní štěp připraven k transplantaci. Autologní štěpy byly aplikovány přímo na ránu za sterilních podmínek. Poté byl na štěp aplikován neadherentní obvaz, jenž byl následně doplněn sekundární neokluzivní bandáží. Další medikace se skládala z vymývání rány solným roztokem a jejím krytím pomocí semiokluzivních nebo okluzivních hydrokoloidních krytí v závislosti na objemu sekrece. Sedm až deset dní po implantaci byly všechny neadherující štěpy odstraněny. Další štěp byl aplikován u všech ulcerací bez nebo jen s nízkou sekrecí o dva týdny později. Medikace byla stanovována v ambulantním zařízení každý třetí den. Každý měsíc byly prováděny odběry na mikrobiální kultivaci, jež sloužily k vyhodnocování procesu hojení a případné změně cílené antibiotické léčby.

Jaká byla úspěšnost léčby

Kompletní zhojení ulcerace bylo pozorováno u sedmi pacientů z osmi, a to po 8, 12, 12, 14, 16, 18, a 20 týdnech po první aplikaci štěpu. „U dvou pacientů došlo k více než 70% zhojení rány po 20 a 28 týdnech od začátku terapie. Jeden pacient, jenž před terapií prodělal bypassovou operaci, zemřel na akutní infarkt myokardu 16 týdnů po aplikaci prvního autologního štěpu fibroblastů, přičemž hojící se rána byla rovnoměrně překryta granulační tkání,“ uvedl Marco Cavallini.

V následném sledování pacientů došlo k úmrtí jednoho z nich na infarkt myokardu dva roky po ukončení terapie, přičemž během této doby nedošlo k relapsu léze. U zbývajících šesti následně sledovaných pacientů bylo zhojení ulcerace stabilní a po průměrnou dobu 37,5 měsíce po ukončení terapie u nich nedošlo k žádným rekurencím.

Studie navázala na dřívější výzkum

Pro chronické vředy je charakteristická vysoká koncentrace proteolytických enzymů v ráně a převaha starých fibroblastů s končící replikační kapacitou. Vysoká koncentrace proteáz, redukovaná odpověď fibroblastů na mitogeny a infekce jsou hlavními příčinami chronicity vředu. Tyto negativní faktory jsou pravděpodobně odpovědné za nevalné výsledky v terapii ran a relapsy ulcerací (30 %) pozorované po terapii lokálním růstovým faktorem (becaplermin). Osídlení fibroblastů v místě rány novými aktivními buňkami může tyto negativní faktory překonat.

Nedávno byly provedeny technikami tkáňového inženýrství alogenní kožní substituce, kdy se prokázala signifikantní redukce doby hojení u diabetických vředů na nohou.

V randomizované kontrolované klinické studii byla u 281 pacientů s diabetickými ulceracemi sledována úspěšnost dermálních náhrad (Dermagraft?, Smith&Nephew, Largo, FL). Celkem 50,8 % pacientů v experimentální skupině vykázalo kompletní zhojení rány do 12 týdnů ve srovnání s 31,7 % pacientů v kontrolované skupině, u nichž dermální substituce nebyla provedena.

Ještě čerstvější je výzkum, během nějož byly provedeny autologní kožní substituce. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná klinická studie sledující diabetické pacienty dokumentovala u celkem 79 ulcerací 65% terapeutickou úspěšnost v době do 11 týdnů. Navíc byl dokumentován statisticky signifikantní benefit z terapeutického využití autologních fibroblastů a keratinocytů u lézí 2. stupně dle Wagnera ve srovnání se standardní terapií (p < 0,05). „Proto jsme rozšířili využití těchto technik na komplikované a hluboké diabetické vředy 3. stupně dle Wagnera. Aplikace autologních nebo homologních kožních transplantátů může podle našeho názoru posílit terapeutický efekt moderní medikace. Živé fibroblasty, jež jsou schopny lokálně dodat růstové faktory a další buněčné půdovky, mohou v dalším průběhu hojení stimulovat růst kapilár a reparaci tkání,“ uvedl Marco Cavallini.

Fibroblastové štěpy jsou dobrou alternativou

Autologní buňky usídlené v trojrozměrné netkané mřížce z benzylesteru kyseliny hyaluronové jsou přinejmenším stejně bezpečné a životaschopné jako homologní neonatální buňky. „Navíc oproti autologním dermálním štěpům, produkovaným na objednávku, musí být homologní štěpy vzniklé za pomoci tkáňového inženýrství skladovány v zásobě, což je ekonomicky méně výhodné,“ uvedl Marco Cavallini. Podle něj by autologní fibroblastové štěpy měly být brány v úvahu jako korektní přístup k terapii chronických a komplikovaných hlubokých ulcerací. Tato terapeutická alternativa je obzvláště indikována u pacientů s chronickými onemocněními, která komplikují hojivé procesy probíhající v ráně, např. diabetes nebo autoimunitní nemoci, u nichž je nutná steroidní medikace. K určení vlivu této metody na morbiditu a vyhodnocení úspěšnosti této terapie u hlubokých a komplikovaných ulcerací ve srovnání s konvenčními postupy je však zapotřebí provést další velké longitudinální populační studie.

Zdroj: