Autolytický débridement v terapii ran
Význam débridementu v léčbě ran bývá v praxi neoprávněně podceňován. Také částí pacientů je débridement vnímán s obavami. Cílem débridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení, odstranit cizí materiál a nekrotickou tkáň. Pojem débridement má daleko širší význam nežli samotná nekrektomie (odstranění mrtvé tkáně). Mezi obecně přijímaná pozitiva débridementu patří: odstranění bakteriální zátěže, odstranění vlastní nekrotické tkáně - zdroje bakteriálních endo- a exotoxinů, zmenšení zánětlivé reakce okolí, snížení zápachu, zmenšení sekrece z rány a lepší dostupnost růstových faktorů v ráně. Débridement je tedy jedním ze základních postupů, které se uplatňují v léčbě ran (viz obr. č. 1 -rána s nekrotickou Achilovou šlachou. Je nutné odstranit nekrózu a spodinu rány vyčistit).
Nekróza (odumřelá tkáň) se na povrchu rány vyskytuje v různých formách. Její vzhled závisí na vlhkosti okolního prostředí. V suchém prostředí má nekróza většinou charakter eschary (příškvaru) -tj. suché černé tuhé tkáně. Suchou gangrénu nacházíme často u pacientů s ischémickou chorobou dolních končetin nebo u diabetiků s neuroischémickým kožním defektem. Ve vlhkém prostředí rány dochází k měknutí eschary, která získává světlejší barvu. Nekróza se rozpadá, odlučuje od vitální spodiny a vytváří tzv. slough. Fyziologicky dochází k přeměně suché nekrózy ve vlhkou procesem zvaným autolýza. Podílejí se na ní tělu vlastní enzymy - metaloproteinázy matrix, které pocházejí z leukocytů chemotakticky nakupených na spodině rány. Nutným předpokladem k demarkaci nekróz autolýzou je proto dostatečné prokrvení spodiny rány a vlhké prostředí na spodině vředu. V případě masivní bakteriální infekce rány dochází k rozpadu nekrózy působením bakteriálních proteáz. Bakteriální proteázy jsou agresivní a mohou vést k rozpadu zdravé pojivové tkáně a podílet se na tvorbě abscesu. Na spodině infikované rány nacházíme hnisavou sekreci, zápach a podminované okraje.
Metody, které se používají k odstraňování nekróz a povlaků, můžeme rozdělit do následujících čtyř skupin: Mechanický débridement (např. chirurgický a hydrochirurgický débridement, převazy metodou wet to dry - to znamená, že primárně zvlhčené krytí se nechá přischnout na ráně) je levný a rychlý. Podmínkou pro jeho provedení je možnost dostatečné analgetizace pacienta. Mechanické odstranění nekróz používáme také často v návaznosti na autolytický débridement. Ten je indikován na neinfikované rány u pacientů, kteří netolerují jiné agresivnější formy débridementu. Autolytický débridement je ve srovnání s ostatními náročnější na čas. Ránu je nutné pravidelně monitorovat s ohledem na riziko vzniku infekce a okolí rány je nutné chránit před macerací. K autolytickému débridementu je vhodné použít okluzívní a semiokluzívní materiály: hydrogely (na suchou nekrózu), hydrokoloidy, hydrogely v kombinaci s antiseptickým krytím nebo transparentními filmovými krytími, superabsorpční polštářky (TenderWet) nebo algináty (u silně secernujících ran). Motorem autolytického débridementu je přirozená autolýza nekrózy ve vlhkém prostředí. Terapeutická krytí při něm pasivně vracejí ráně její vlastní vlhkost, nebo vlhké prostředí na spodinu rány aktivně dodávají. Při chemickém débridementu se nekrotická tkáň rozpouští na podkladě agresivního působení chemikálie (kyseliny benzoové, salicylové nebo urey) na ránu. Konečně enzymatický débridement (enzymy v externech, larvoterapie) degraduje nekrózy pomocí enzymatických reakcí. Larvy rozpouštějí svými trávicími enzymy nekrotický materiál a živí se jím bez toho, aby narušovaly zdravou tkáň, mají antiseptické (baktericidní) působení. Trávicí enzymy larev mohou macerovat a p dráždit okolí rány. Je proto nutné chránit okolní neporušený kožní kryt. V opačném případě hrozí místní progrese rány do plochy i do hloubky (obr. č. 2).
Hydroaktivní krytí na rány se super-absorpčním polyakrylátovým jádrem (TenderWet) dodává aktivně ráně potřebnou vlhkost a zbavuje ji ranného exsudátu, který obsahuje řadu exo- a endotoxinů, baktérií a degradačních produktů, které zpomalují hojení. Krytí je vhodné pro granulující, povleklé a nekrotické rány (obr. č. 3). Používá se k sanaci hlubokých i povrchových ran. Kontraindikací jejich použití je masivně infikovaná rána s hojnou sekrecí. Je také vhodné věnovat pozornost riziku macerace okolí rány. Vlhké krytí příslušné velikosti se aplikuje přímo na ránu a je nutné je vyměnit po 12, resp. 24 hodinách od aplikace na ránu - dle doporučení výrobce.
Débridement je nedílnou součástí ošetřování spodiny rány. Po provedení débridementu lze očekávat opětovné nastartování procesů, které vedou ke zhojení kožního vředu. Débridement snižuje výskyt ranné infekce a zápach, podporuje hojení rány. Nejlepších výsledků lze dosáhnout v případě kombinování výše uvedených metod čistění ran - žádná ze čtyř hlavních forem débridementu plnohodnotně nenahrazuje jinou. Způsob a načasování débridementu musí vždy navazovat na další kroky v managementu rány.
Toto sdělení vychází z kapitoly "Débridement v terapii ran" z publikace "Repetitorium hojení ran", vydané roku 2008 nakladatelstvím GEUM, autor MUDr. Jan Stryja.
Zdroj: