AV‑reentry tachykardie v těhotenství

Na naší kasuistice bychom chtěli ukázat případ 35leté gravidní ženy s AV nodální reentry tachykardií.

Popis případu

Pětatřicetiletá žena, nekuřačka, udává od 25 let občasné ataky palpitací, které se vyskytují velmi nepravidelně, zhruba třikrát ročně. Během holterovského monitorování EKG v minulosti nebyly však palpitace nikdy nezachyceny, během jedné ataky byla zachycena AV nodální reentry tachykardie. Z interního hlediska se pacientka s ničím dlouhodobě neléčí, jediná medikace, kterou pacientka dlouhodobě užívá, je Utrogestan (progesteron, 200 mg/d) z důvodu luteální insuficience.

V současné době je potřetí gravidní, první těhotenství bylo od 39. týdne komplikováno arteriální hypertenzí – porodila v termínu, bez komplikací. Při druhé graviditě se v prvním trimestru objevily ataky palpitací, které však nikdy nebyly zachyceny na EKG a ve druhém trimestru spontánně ustaly – porod v termínu, bez komplikací. Třetí gravidita doposud probíhala bez komplikací. Ve 28. týdnu gravidity byla přijata na koronární jednotku pro 14 hodin trvající palpitace, které zpočátku tolerovala bez obtíží, avšak po 12 hodinách od rozvoje palpitací se u pacientky začaly objevovat dušnost a prekolapsové stavy. Jako lékařka si na začátku ataky palpitací nechala na pracovišti natočit EKG, které ukazovalo sinusovou tachykardii s komorovou odpovědí 150/min, a protože šlo o sinusovou tachykardii a pacientka neměla výraznější obtíže, preferovala „nárazové užití“ beta‑blokátoru, které již v minulosti během palpitací užívala, vždy s dobrou odpovědí, tj. s odezněním palpitací. Jak pacientka uvedla v osobní anamnéze, již v minulosti se u ní objevovaly zcela nepravidelně ataky palpitací, které byly pouze jednou zachyceny na EKG jako AV nodální reenty tachykardie, která velmi rychle zareagovala na podání 6 mg adenosinu i.v., i ostatní palpitace do několika hodin spontánně odezněly nebo velmi rychle odezněly po podání 200 mg metoprololu. Vždy před začátkem palpitací pacientka udávala síňovou extrasystolu, na kterou pak palpitace navazovaly. Pacientka palpitace dosud tolerovala velmi dobře, nikdy se neobjevily kolapsové stavy či ataky dušnosti. S pacientkou byla již v minulosti diskutována možnost radiofrekvenční ablace, ale protože se ataky palpitací objevovaly nepravidelně a bez významnějších obtíží, preferovala „nárazovou léčbu“ beta‑blokátory.

Po přijetí na koronární jednotku podstoupila pacientka nové vyšetření EKG (obr. 1), které však ukázalo AV nodální reentry tachykardii, s komorovou odpovědí 160/min, TK 130/80 mm Hg, saturace kyslíkem 98 %. Vzhledem k subjektivním obtížím pacientky a riziku sníženého prokrvení placenty, a tedy i hypoxie plodu, byla zvažována medikamentózní léčba (podání adenosinu), kterou pacientka z obavy o plod zpočátku odmítala, avšak po diskusi s lékaři s případným podáním adenosinu následně souhlasila. Sama na začátku ataky palpitací požila doma 25 mg metoprololu, bez výraznějšího účinku, proto se k podání beta‑blokátoru nyní stavěla negativně. Před podáním adenosinu se ošetřující lékař za EKG monitorace ještě pokusil o vagovou stimulaci – masáž karotického sinu. Po této stimulaci došlo ke spontánnímu přesmyku na sinusový rytmus. S přechodem na sinusový rytmus u pacientky téměř okamžitě odezněl prekolapsový stav a dušnost. Pacientka následně souhlasila s preventivním podáním 25 mg metoprololu dvakrát denně. Echoardiografie byla bez patologického nálezu.

Diskuse

AV nodální reentry tachykardie patří mezi nejčastější paroxysmální supraventrikulární arytmie s populační prevalencí 0,2 %, častěji postihuje ženy, vesměs bez jiného srdečního onemocnění. Udává se, že poměr žen k mužům je 2 : 1. Typický věk pro manifestaci této arytmie je kolem 30 let, arytmie bývá často doprovázena synkopami či celkovou slabostí, tlakem na prsou. Pro tento typ arytmie je typický náhlý začátek a většinou i náhlý konec. Některé klinické studie udávají vyšší výskyt tohoto typu arytmie v těhotenství, jiné toto tvrzení naopak negují. Komorová odpověď během arytmie většinou postupně mírné stoupá, pohybuje se v rozmezí 140–220/min. Velmi často je na začátku arytmie síňová extrasystola, která tuto arytmii „nastartuje“, někteří pacienti udávají jako provokační faktor pro vznik této arytmie změnu tělesné polohy (sehnutí), kdy dochází ke zvýšenému výskytu extrasystol. Typickým obrazem na EKG jsou pravidelné štíhlé komplexy QRS (odpovídají aktivitě komor) s vysokou frekvencí, vlny P (odpovídají aktivitě síní) buď vidět nejsou, neboť jsou skryty v komplexu QRS, nebo se méně často zachytí těsně za komplexem QRS. Podkladem pro vznik této arytmie je reentry okruh v oblasti AV uzlu. U pacientů s AV reentry nodální tachykardií (AVNRT) bývá přítomna tzv. funkční dualita AV vedení, při níž do AV uzlu vedou dva vstupy. Pomalá dráha – vstupující zdola – vede vzruch pomalu, ale po převodu vzruchu se rychle zotaví z důvodu krátké refrakterní fáze. Rychlá dráha, která vstupuje shora, vede vzruch rychle, ale zotavuje se pomalu. „Vhodně“ načasovaná síňová extrasystola se pak zablokuje v ještě refrakterní rychlé dráze a převede se do AV uzlu jen pomalou drahou. Z AV uzlu vzruch pak pokračuje jednak na komory a jednak zpátky na síně již zotavenou rychlou dráhou. Opakováním sekvence vzniká nejčastější forma arytmie – typická slow‑fast AVNRT. Při této arytmii dochází k současné aktivaci síní a komor. Vzhledem k tomu, že tento druh arytmie vzniká náhle a většinou i náhle končí, je někdy diagnostickým problémem tuto arytmii zachytit, pacient pak může „roky“ trpět touto arytmií, aniž by byla diagnostikována.

Mezi léčebné postupy, které se používají k zablokování tohoto druhu arytmie, patří vagové manévry, které by však měl užívat pouze zkušený zdravotník, a i.v. podání adenosinu. Adenosin má velmi krátký poločas (5–10 s), proto se vždy musí podávat jako velmi rychlý bolus. Adenosin vytvoří velmi krátkou blokádu AV uzlu, která se většinou projeví jako 2–5s asystolie, po níž se většinou obnoví sinusový rytmus. Podání adenosinu pacienti někdy velmi špatně tolerují a opakovanému podání adenosinu se pak brání. Zde je nesmírně důležitá komunikace lékaře a pacienta, uklidnění pacienta před případným podáním adenosinu. Z dalších látek, které se mohou použít k zablokování AVNRT, patří verapamil (nesmí se podávat v těhotenství) nebo beta‑blokátory. Nejúčinnější prevencí AVNRT pak je radiofrekvenční katétrová ablace pomalé dráhy, jež má až 95% úspěšnost.

Lékaři, resp. zdravotnický personál patří mezi velmi specifickou skupinu, u níž se daleko častěji vyskytuje disimulace (případ naší pacientky), kdy nemocní negují nebo bagatelizují veškeré obtíže a jsou skoupí na odebírání anamnézy. Opačným extrémem je pak simulace, kdy si zdravotník vsugerovává všemožné obtíže a má pocit, že je smrtelně nemocný. Velmi často vídáme, že zdravotníci mají o dané problematice nastudováno neuvěřitelné množství informací, za které by se nemusel stydět ani univerzitní profesor. Lékaře pak zahrnují všemožnými dotazy a odvolávají se na výsledky nejbizarnějších klinických studií. Tento typ pacientů má pak tendenci navštěvovat hned několik odborníků najednou a porovnávat výsledky jejich vyšetření. Proto je v těchto případech vždy nutná velmi trpělivá komunikace; disimulace většinou mizí, pokud pacient‑zdravotník začne důvěřovat ošetřujícímu lékaři, někdy se osvědčuje velmi direktivní přístup typu „teď se toto musí udělat“. U druhého extrému je nutná jen a jen trpělivost.

Těhotenství patří mezi velmi specifická období života žen. Často se setkáváme s tím, že ženy mnoho léků ze strachu o nenarozené dítě zcela neodůvodněně odmítají, nebo naopak lékaři daleko déle rozmýšlejí o případné farmakoterapii. I zde je proto nesmírně nutná komunikace a důvěra mezi pacientem a lékařem.

Závěr

AV reentry nodální tachykardie patří mezi poměrně časté, většinou hemodynamicky nevýznamné arytmie, které nebývají příliš často spojovány s rozvojem srdečního selhání či jiných závažných komplikací, což bývá dáno i věkem manifestace této arytmie. Nejtěžším úkolem je mnohdy tento druh arytmie „zachytit“ na EKG, neboť se vyskytuje velmi nepravidelně, a pacienti tedy mohou roky trpět palpitacemi, aniž bychom byli schopni určit přesnou diagnózu a tím daný druh arytmie účinně léčit. Avšak pokud máme pacienta/tku s AVNRT, je vždy vhodné, zejména pokud žena plánuje těhotenství, začít diskutovat o možné léčbě tohoto druhu arytmie s předstihem, abychom se následně vyhnuli komplikacím vzniklým během těhotenství, kdy je léčba – konkrétně radiofrekvenční ablace – mnohdy velmi obtížná.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jitka Housova, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha, e‑mail: jitka.housova@gmail.com

LITERATURA

1. Aschermann M. Kardiologie. Praha: Galén, 2004.

2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw‑Hill Professional, 2008.

3. Janse MJ, Anderson RH, McGuire MA, Ho SY. “AV nodal” reentry. Part I: “AV nodal” reentry revisited. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:561–572.

4. McGuire MA, Janse MJ, Ross DL. “AV nodal” reentry. Part II: AV nodal, AV junctional, or atrionodal reentry? J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4, 573–586.

Zdroj: Kapitoly z kardiologie