Barack Obama a americké zdravotnictví
Stav ekonomiky, krize ve dveřích, rozehraná mezinárodní situace, vnímání Spojených států zbytkem světa atd. Ve všech těchto oblastech se kandidát demokratů pokoušel – a to úspěšně – distancovat od toho, co vedlo Spojené státy v posledních osmi letech.
V USA je však minimálně jedna oblast, kde se na změnu čeká o mnoho déle než oněch osm let – téměř čtyřicet! Tou oblastí je zdravotnictví. Přesněji řečeno, Amerika čeká 40 let na reformu zdravotnictví z pera demokratů.
O reformě poprvé mluví prezident
Demokratický senátor Edward Kennedy byl v roce 1969 považován za nominanta demokratické strany pro prezidentské volby v roce 1972. Je znám tím, že v průběhu své kariéry byl prominentním zástancem povinného všeobecného zdravotního pojištění. V noci 18. června 1969 však se svým autem prorazil bariéru na mostě nedaleko ostrůvku Chappaquiddick. Podařilo se mu z vozu vysvobodit a doplavat ke břehu. Nehodu nahlásil až ráno. V autě však zůstala a utonula 29letá Mary Jo Kopechne, dřívější asistentka a členka volebního týmu Edwardova bratra Roberta Kennedyho, který byl zavražděn v průběhu prezidentské kampaně rok předtím. Edward Kennedy přiznal svou vinu, nebyl uvězněn, avšak prezidentské kandidatury se vzdal.
V devadesátých letech byla prezidentská kampaň Billa Clintona poznamenána navrhovanou reformou zdravotního pojištění. Bill Clinton přisoudil potom první dámě doposud bezprecedentní roli doposud blíže nedefinovaného ústavního činitele. Velmi zjednodušeně řečeno, reforma předpokládala povinnost zahrnutí všech občanů do zdravotního plánu, ze kterého by pojištěnce nebylo možné propustit, dokud by nebyl v jiném zdravotním plánu. Hillary se však od samého začátku musela potýkat s velmi silnou opozicí ze strany konzervativců, libertariánů i pojištovenského byznysu. Nakonec se z celého refomního balíku podařilo prosadit v roce 1996 pouze zlepšení portability pojistky při změně zaměstnavatele.
Přinejmenším od rána letošního 5. listopadu víme, že tentokrát to není možný kandidát na prezidenta, že to není první dáma Spojených států, ale sám právě zvolený prezident, který – mimo všech dalších možných změn – přinese čerstvý vítr i do zdravotnictví.
Situace, do které se zvolený prezident těmito reformními kroky pouští, je v mnoha ohledech vážná. Zdravotní pojistné se za posledních 8 let zdvojnásobilo, rostlo 3,7násobně rychleji než mzdy. Nekryté zdravotní náklady vystavují pojištěnce neomezené finančí odpovědnosti. Více než polovina osobních insolvencí Američanů je způsobena účty za zdravotní služby. Odhadem asi 100 000 obyvatel USA zemře ročně na následky medicínských pochybení. Až čtvrtina všech zdravotních nákladů směruje do administrativy a tzv. „overheads“. Pak jsou tu také „prehistorické“ papírové informační a archivační postupy, 45 milionů Američanů bez zdravotního pojištění a zvyšující se pojistné, které představuje stále větší problém pro zaměstnavatele, zejména pro menší podniky.
Čtyři pilíře reforem
V čem spočívají hlavní pilíře reformního programu týmu prezident Obama – viceprezident Biden pro zdravotnictví? Jsou v podstatě čtyři:
1. investice do zdravotnických informačních technologií;
2. zabezpečení nejlepší možné péče, zejména v oblasti prevence a „řízení nemoci“ (disease management);
3. reforma tržních struktur k zabezpečení fungování konkurence v pojištění;
4. nabídka federálního připojištění pro zaměstnavatele proti „katastrofickým onemocněním“, kterým se kvůli extrémním nákladům připisuje klíčová role při zvyšování pojistného.
Podívejme se trochu podrobněji na jednotlivé pilíře reformy. Investice do informačních technologií jsou mimořádně potřebné – většina zdravotních záznamů v USA je stále na papíře, což činí koordinaci péče, měření kvality a předcházení chybám velmi komplikovaným. Studie Rand Corporation uvádí, že investice do zdravotnických informačních technologií ve výši 10 miliard dolarů by měla přinést úspory ve výši 77 miliard USD, především díky zkrácení pobytu v nemocnici, vyhnutí se duplicitním a nepotřebným vyšetřením, zefektivnění předepisování léků a dalších procesů.
Druhý pilíř reformy se týká především posílení programů prevence a „disease managementu“. Tři čtvrtiny všech zdravotnických nákladů směřují – nejen v USA - k nemnoha chronickým onemocněním, která zahrnují diabetes, kardiovaskulární onemocnění, hypertenzi a pár dalších. Zde se pamatuje také na pečlivé sledování kvality a nákladové efektivity, bezpečnosti pacientů a boje s nerovností v dostupnosti péče.
Třetím opatřením ke snížení nákladů má být podpora konkurence především v sektoru zdravotního pojištění. V průběhu 10 let došlo k více než 400 spojení či akvizic, takže dnes v USA ovládají celou třetinu trhu pouze dvě pojišťovny. Diverzifikace a zvýšení dostupnosti zdravotního pojištění mají zajistit následující opatření:
1. garantovaný přístup k pojištění bez ohledu na preexistující zdravotní potíže;
2. zavedení tzv. National Health Insurance Exchange – jakési národní nabídky zdravotního pojištění, ze které si budou moci pojištěnci vybírat podle svého uvážení;
3. daňové úlevy rodinám, pro které by jinak zdravotní pojištění bylo nedostupné, a stejně tak daňové úlevy drobným podnikům, které by jinak nemohly pojistku svým zaměstnancům zakoupit;
4. povinnost velkých podniků přispívat do národního zdravotního plánu, pokud nebudou schopny poskytnout smysluplné pojištění svým zaměstnancům samy;
5. povinné zdravotní pojištění dětí – mimo jiné tím, že děti až do věku 25 let budou moci být účastny na pojistce svých rodičů;
6. rozšíření Medicare, Medicaid a SCHIP - State Children Health Insurance Plan;
7. flexibilita pro jednotlivé státy, které budou chtít nadále rozvíjet své zdravotní plány vedle federálního.
Čtvrtým opatřením je kompenzace rizika z federální pokladny tím, že by dotovala náklady zdravotních plánů na tzv. katastrofická onemocnění. Úspora na straně zdravotního plánu by byla použita ke snížení pojistného pro účastníky zdravotních plánů.
Co si z toho má vzít pozorovatel z Evropy?
V první řadě mějme na paměti, že musíme tento dokument vnímat jako politický, se zcela legitimním záměrem vyhranit se v politickém zápolení. Nezmiňuje ty stránky amerického zdravotnictví, které jsou úspěšné a hodné následování – reakční čas, výraznou úspěšnost v léčbě určitých typů karcinomu a mnoho dalších.
Opatření, která se v dokumentu zmiňují, směřují ke specifické situaci - Spojené státy jsou jedinou vyspělou industriální zemí, která nezná všeobecné zdravotní pojištění. Nicméně jeden zásadní poznatek nám i z tohoto materiálu vyplývá. Volá-li nová administrace po zvýšení konkurence v americkém zdravotním pojišťovnictví, znamená to, že v ní konkurence bylo doposud málo, nikoli příliš. Bourá to rozšířený mýtus, že americká situace s jejími výraznými nedostatky (45 milionů nepojištěných atd.) je výsledkem „divokého tržního kapitalismu“ ve zdravotnictví. Naopak. Celá oblast tzv. „řízené péče“ není výsledkem trhu, ale naopak státních zásahů. V roce 1973 na základě zákona Health Maintenance Organization Act byly zavedeny nové typy poskytování zdravotního pojištění, které taxativně vymezovaly přístup pojištěnců k péči, ovšem – a na to se zapomíná – výměnou za výrazně nižší pojistné. Celé to mělo směřovat k redukci exploze zdravotních nákladů. To se v osmdesátých letech také povedlo, ovšem bylo to provázeno záplavou hororových příběhů typu „až když manžel onemocněl, zjistili jsme, že právě tento typ rakoviny naše pojistka nepokrývá“. Při absenci kompenzace rizika je výrazným principem komerčního zdravotního pojištění právě řízení rizika.
Od devadesátých let se „stupně volnosti“ pro americké pojištěnce opět povolily a zdravotní výdaje rostou vesele dále. Opět nikoli díky přílišné, ale naopak nedostatečné konkurenci. Za prvé, konsolidací a akvizicemi klesl počet pojišťoven a spontánně se vytvořili významné monopoly a oligopoly. Za druhé – a na to se také zapomíná – klientem americké zdravotní pojišťovny není pojištěnec, nýbrž zaměstnavatel. Ten se samozřejmě zajímá. Především o to, že zaměstnancům nabízí dobrou a levnou zdravotní pojistku, protože to mu pomáhá konkurovat na trhu pracovních sil. Plnění je pro něj až sekundární. V této situaci si často pojištěnec - zaměstnanec nemůže příliš vybírat mezi konkurujícími si produkty.
Závěrem lze říci, že reforma zdravotnictví tohoto rozsahu představuje nedozírný úkol. A to je pouze jeden z mnohých, které před zvoleným prezidentem Obamou stojí. Jak se mu v něm bude dařit, budeme sice z povzdálí, ale určitě se zájmem všichni sledovat.
Zdroj: