Bariéry managementu lékových problémů v České republice
Nežádoucí lékové příhody a v širším smyslu lékové problémy (drug‑related problems) jsou jevy, které se v běžné klinické praxi hojně vyskytují. Jejich výskyt stoupá s počtem užívaných léčivých přípravků a představují závažný zdravotní problém hlavně u seniorské populace. Z literatury máme dostatek údajů, že výskyt lékových problémů zvyšuje náklady na zdravotní péči, zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů a snižuje jejich kvalitu života. Přesto stále není jejich zvládání v podmínkách České republiky na odpovídající úrovni. Hlavní důvody spatřuji v tom, že u nás nejsou nastaveny podmínky pro efektivní řešení těchto problémů. Pro většinu lékařů je výskyt lékových problémů stále na okraji zájmu, lékárníci jsou dnes honorováni pouze podle výše obchodní přirážky a klinické farmaceuty si mohou dovolit pouze velké nemocnice, jelikož ani práci těchto odborníků dnes zdravotní pojišťovny nehradí. Dalším důvodem této situace je to, že v mnoha případech lékaři přesně nevědí, které léčivé přípravky má pacient předepsány, a jen u zlomku pacientů je dnes možné si v lékárně ověřit jejich adherenci k léčbě dle počtu vydaných balení léčivého přípravku v určitém časovém období, jak je navrhováno ve výše uvedené práci. Při tvorbě lékové anamnézy se tak lékaři často spoléhají pouze na ústní informaci od pacienta. Tato situace je ještě problematičtější na poli užívání volně prodejných léčivých přípravků a doplňků stravy.
Jaká opatření by mohla zlepšit řešení lékových problémů v našich podmínkách? Důležitým opatřením by bylo vytvoření digitalizované zdravotní dokumentace pacienta, ve které by byla zaznamenána jeho kompletní anamnéza, výsledky provedených vyšetření a užívaná léčiva včetně lékové historie. Pacient by pak například přes své originální heslo umožňoval přístup k této elektronické dokumentaci ošetřujícím zdravotníkům, a to včetně konzultací v lékárně. Toto opatření předpokládá používání počítače s přístupem k internetu u všech zainteresovaných zdravotníků. Vím, že se mnou nebudou někteří kolegové souhlasit, ale dle mého názoru je používání počítače a sdílení dat krokem kupředu a jedním z nezbytných předpokladů ke kvalitnímu zvládání lékových problémů a v dnešní době i k poskytování kvalitní zdravotní péče. Dalším a neméně důležitým předpokladem je motivace zdravotníků k zapojení do kultury bezpečí a do řešení lékových problémů. Optimální se mi jeví varianta pozitivně stimulovat lékaře a lékárníky ke společnému setkávání, jehož náplní by bylo rozebírání často se vyskytujících lékových problémů. Podobný systém je zaveden například v Holandsku, kde je účast lékařů i lékárníků v těchto „kroužcích racionální farmakoterapie“ finančně bonifikována. Účinnou diskusi o této problematice je možno vést ve skupinách čítajících maximálně 15–20 účastníků složených jak z praktických lékařů, tak místních lékárníků. Odborným garantem těchto seminářů by pak měl být atestovaný farmaceut, optimálně s atestací z klinické farmacie nebo odpovídajícím postgraduálním vzděláním.
Každý praktický lékař má ve své péči i pacienty, kteří jsou polymorbidní a užívající velký počet léčivých přípravků. Jak je zmíněno i ve výše uvedené práci, platí přímá úměra, že čím více léčivých přípravků pacient užívá, tím větší je riziko výskytu lékových problémů. U komplikovaných pacientů s obsáhlou farmakoterapií by pak předepisující lékař měl mít možnost vyžádat si konzultaci specialisty na řešení lékových problémů. Těmito specialisty jsou kliničtí farmaceuti či farmakologové. Takové konzultace jsou v dnešní době možné pouze ve vybraných nemocnicích, které mají svého vlastního klinického farmaceuta či farmakologa. Bylo by dobré mít systém, kdy by si mohl tuto konzultaci u komplikovaných pacientů vyžádat i praktický lékař. V dnešní době však tato služba není pro valnou většinu praktických lékařů dostupná, a to hlavně proto, že tyto konzultace nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami a kliničtí farmaceuti je nemohou v širším měřítku poskytovat. Tento stav by mohl být změněn s možností proplácení této služby zdravotními pojišťovnami.
Na závěr bych připojil pár svých postřehů z praxe, a to z provádění farmakoterapeutických auditů ve zdravotnickém zařízení rehabilitačního typu. Pacienti zde v průměru užívali 6,3 léku a bylo zaznamenáno v průměru 2,4 potenciálních lékových problémů na jednoho pacienta. Jelikož se při auditu vycházelo ze zdravotnické dokumentace, byly nejčastěji zaznamenány lékové problémy týkající se výběru léčiva a jeho dávkování. Ve velkém procentu případů jsme se setkali s používáním tzv. „zbytných léčiv“, pro něž nebyla uvedena v dokumentaci pacienta indikace (např. allopurinol, furosemid, pentoxifylin) či s používáním vysokých dávek léčiv (např. 50 mg hydrochlorothiazidu v terapii arteriální hypertenze, překročení maximální dávky nesteroidních antiflogistik). Nejčastěji jsme se setkávali s lékovým problémem, že léčivo nebylo podáno i přes jasnou indikaci, a v dokumentaci nebyl uveden důvod nepodání (např. metformin u diabetiků bez kontraindikací jeho podání, statiny či antiagregancia u pacientů v sekundární prevenci infarktu myokardu atd.).
Tyto problémy jsme následně diskutovali s ošetřujícími lékaři. Jelikož šlo o rehabilitační ústav, lékaři byli málo ochotní měnit „zavedenou“ farmakoterapii pacienta. S podobným přístupem jsme se setkali u lékařů častokrát. Vyvstává tedy otázka, kdo by měl pravidelnou revizi celé farmakoterapie pacienta provádět. Za pravidelnou revizi farmakoterapie pacienta (a to i s ohledem na odstranění zbytných léčiv, či s úvahou, zda v terapii „nechybí“ léčivo prokazatelně pro pacienta přínosné) by měl zodpovídat ošetřující praktický lékař. Ten k tomu však potřebuje veškeré informace, včetně informací od specialistů o provedených vyšetřeních či předepsané farmakoterapii a zdůvodnění její preskripce i informace z lékárny o volně prodejných léčivech a doplňcích stravy, jež pacient užívá. Z těchto důvodů je třeba postupně zavádět výše zmíněná opatření, jako například digitální formy zdravotní dokumentace (uložené na jednom místě s přístupovými právy různých subjektů), společné setkávání praktických lékařů s lékárníky a klinickými farmaceuty na seminářích, kde se budou řešit lékové problémy, a v neposlední řadě i možnost vyžádat si konzultaci klinického farmaceuta či farmakologa (v oblasti geriatrie i geriatra) u obtížných případů.
Zdroj: Medicína po promoci