Bevacizumab (Avastin) – zkušenosti se specifickou léčbou v ČR

Maligní nádorová onemocnění jsou stále častější, což prokazují informace z unikátního celostátního národního onkologického registru, vedeného intenzivně od roku 1977, ale o jehož pokračující zajištění se vedou diskuse se státními úřady. Intenzivní je i boj s těmito chorobami, což prokazuje poměrně solidní nárůst vědeckých objevů z oblasti molekulární biologie nádorů a tedy jasnějšího pochopení mechanismu existence těchto chorob. Nicméně je nutno přiznat, že jsme na samém prahu porozumění, jak zhoubné nádorové onemocnění funguje a ničí svého hostitele. Vědecké objevy se nesporně odrazily v rozsáhlém klinickém výzkumu nových léků působících specificky na nádorové signální cesty vedoucí k překotné, nekontrolované proliferaci. Mezi takové látky určitě patří rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka namířená proti angiogennímu faktoru VEGF (vascular endothelial growth factor), bevacizumab.

Bevacizumab je v současné době možné použít v léčbě metastatického karcinomu tlustého střeva a konečníku, ale v letošním roce se očekává jeho rozšíření na léčbu metastatického karcinomu prsu, nemalobuněčného karcinomu plic a karcinomu ledviny. Jeho počáteční použití v uvedené indikaci bylo lékaři očekáváno velmi netrpělivě, stejně jako plátci, neboť tato léčba je finančně náročná a nebylo jasné, zda bude i cost-efektivní a dostupná pro všechny pacienty, kteří ji potřebují. Za tímto účelem byla založena klinická databáze po vzoru trastuzumabu u karcinomu prsu, která je pod patronací České onkologické společnosti, dostupná všem komplexním onkologickým centrům na internetu a organizovaná jednak klinickými pracovníky, jednak pracovníky Institutu biostatistiky a analýz z Masarykovy univerzity v Brně. Při příchodu bevacizumabu na trh bylo onkologickou společností doporučeno, že stejně jako jiná specifická léčba, bude aplikována jen v komplexních onkologických centrech. Tím se zaručí adekvátní indikovanost a zajistí kvalifikovaná aplikace a sledování pacienta. Takových zdravotnických pracovišť je 21 v celé ČR a jsou znázorněna na obrázku č. 1. Léčba kolorektálního karcinomu bevacizumabem byla oficiálně v České republice zahájena v roce 2005, přičemž v tomto roce bylo v klinické databázi evidováno 64 pacientů. V loňském roce to bylo už 426 pacientů a celkově je v databázi 1 106 nemocných. Sbírány jsou nejrůznější klinické údaje včetně pohlaví, věku, pojišťovny pacienta, zahájení a ukončení léčby, pořadí linie léčby a použitého cytostatického režimu, klinického úspěchu a výskytu nežádoucích příznaků. Výstupem jsou pak nejen informace o tom, kolik kterých pacientů je léčených v jednotlivých centrech, ale také řada klinických údajů a údajů zajímajících plátce zdravotní péče. Smyslem založení a vedení takového registru je i to, aby si lékaři byli vědomi úspěšnosti či neúspěšnosti biologické specifické léčby u svých vlastních pacientů, nikoli jen ze znalostí výsledků klinických studií, prováděných mnohdy jen na zahraniční populaci nemocných.

Věk o PFS zásadním způsobem nerozhoduje

Z klinického hlediska je jistě důležité vědět např. délku léčby bevacizumabem u metastatického onemocnění, která se pohybuje od 0,9 do 107,7 týdne s mediánem 21,1 týdne. Délku léčby je možné porovnávat i dle jednotlivých center a jednotlivých let započetí léčby. Z registru je patrno, že více jsou v posledních dvou letech léčeni muži (659) než ženy (382) (viz obr. 2). Nesporně zajímavou informací je, v které linii léčby je lék používán. Jeho maximální efekt je dle klinických studií očekáván v první linii léčby, což je zcela v souladu s aplikací ve všech centrech. V letech 2007 a 2008 byl takto lék podán v 85,4 % případů. I druhá linie podání přináší pacientům benefit, ale lékaři byla respektována registrační doporučení. Standardní dvoutýdenní aplikace probíhala přibližně v polovině případů, protože možná a pro pacienta pohodlnější třítýdenní aplikace byla preferována v případech kombinované léčby s třítýdenními cytostatickými režimy. Převažovaly cytostatické kombinace XELOX (30,7 %), FOLFOX4 (28,5 %) a FOLFIRI (11,0 %). Nesporně důležitou informací, kterou lékaři získají jen z vlastních zkušeností, je výskyt nežádoucích účinků u vlastních pacientů. Při hodnocení 1 041 pacientů se nežádoucí účinky vyskytly u 13,8 % nemocných. Byly to převážně známé příhody jako hypertenze (3,3 %), tromboembolie (2,6 %) a proteinurie (2,5 %) (viz obr. 3). Z analýzy se navíc dá i zjistit, zda má nežádoucí účinek vztah k dané léčbě či nikoli. Nejdůležitější klinické parametry jak pro pacienta, tak pro lékaře jsou přežití bez známek progrese (PFS) a celkové přežití (OS). Druhý jmenovaný parametr je mnohdy ovlivněn jak charakterem onemocnění, tak především další následnou péčí (typem léčebného režimu, momentálním výkonnostním stavem pacienta a v neposlední míře i jeho psychickým stavem). Odrazem bezprostředního efektu daného léku je však nesporně PFS. Z databáze se dají získat nejrůznější vztahy k PFS i OS, jako např. ve vztahu k věku pacientů, linii léčby, typu podaného cytostatického režimu, výskytu nežádoucích účinků, dodržování předepsané dávky a intervalu atd. Z naší databáze vyplývá, že medián PFS je 13,1 měsíců (hodnoceno u 811 pacientů), což je vyšší hodnota, než byla publikována v registrační studii (viz obr. 4), že věk není zásadním parametrem ovlivňující PFS a že mírně lepší výsledky jsou u pacientů, kteří dostávají bevacizumab v první než další linii (13,4 měsíců vs. 12,8 měsíců) (viz obr. 5). Vzhledem k tomu, že OS je ovlivněn linií léčby (29,1 měsíců vs. 21,3 měsíců), nabízí se, že další charakter léčby po ukončení léčby bevacizumabem hraje rovněž významnou roli (viz obr. 6).

Z uvedeného vyplývá, že klinická databáze, tak jak byla výše vysvětlena, je nesmírně silným nástrojem pro všechny zúčastněné. Významně se podílí na získání důvěry účinku léku u lékařů a pacientů, umožňuje plátcům se orientovat v predikci nákladů na takovou nákladnou léčbu a umožňuje odborné onkologické společnosti hodnotit stav a úroveň kvality onkologické péče.

Zdroj: