Bez dostatku živin se hojící se rána neobejde

Péče o nutrici je téma, které sjednocuje snad všechny obory medicíny. Ve vztahu k hojení ran se však o výživě hovoří s obzvláště velkým  důrazem, alespoň v poslední době. Proč tomu tak je? 

Protože to, o co nám při hojení rány jde především, je vytvoření nové tkáně. Pacient musí mít dostatek stavebního materiálu a energie k podpoře hojivých procesů, jinak rána stagnuje nebo se dokonce horší. A naopak – nutriční stav pacienta nám hodně napoví o tom, jak a zda vůbec se rána bude hojit. V této souvislosti je také nutno říci, že správná výživa má i preventivní charakter – ke vzniku mnohých obtížně léčitelných ran, především dekubitů, by vůbec nemuselo dojít, kdyby byli nemocní správně živeni.

Jak by mělo vypadat takové orientační zhodnocení stavu výživy u pacienta s ránou ?

Zpočátku skutečně nejde o nic složitého, stačí základní nutriční screening. Existují různé typy screeningových nástrojů, ten nejstručnější zahrnuje zjištění a vyhodnocení údajů o tělesné hmotnosti, BMI, neúmyslném zhubnutí za časový interval a snížení obvyklých porcí jídla. Ostatně toto zhodnocení by mělo být při přijmu do nemocnice provedeno u každého pacienta, nejenom u těch s akutní či chronickou ranou. I podle Evropského poradního sboru pro dekubity EPUAP má jednoduché posouzení BMI a změny tělesné hmotnosti velký význam a přínos biochemického vyšetření není větší. Pokud screening ukáže na riziko malnutrice, měl by být zavolán nutriční terapeut. K tomu, aby mohl nutriční terapeut výživu správně hodnotit, je však nutné alespoň s přesností na čtvrtiny porce sledovat, co pacient skutečně sní. Informace typu „On pán trochu jí, včera mu něco přinesli příbuzní,“ příliš přínosná není. Nutriční terapeut zhodnotí příjem energie a bílkovin a navrhne řešení. Může to být třeba jen změna jídelníčku nebo technologie přípravy stravy. Dalším krokem je obvykle přidání perorálních nutričních doplňků. Mohu uvést příklad. Víme, že pacient přijímá 40 gramů bílkovin za den a váží 60 kg. Počítáme-li s potřebou (např. u pacienta s dekubitem) 1,5 g bílkovin na kg tělesné hmotnosti a den, měl by mít příjem proteinů 90 g. Aby tento deficit dohnal, musel by sníst například více než jeden kilogram jogurtu nebo 2 až 3 velké porce masa. Toho obvykle není schopen. S přidáním sippingu tedy není co váhat.

S jakou nejčastější chybou se v souvislosti s výživou setkáváte?

Tou základní chybou je samozřejmě podcenění významu, který výživa má. Lékaři, sestry ale i nižší zdravotnický personál, personál stravovacího provozu, pracovníci roznášející pokrmy, ti všichni si musí být vědomi důležitosti výživy a své role při zlepšování nutričního stavu pacientů. Jen tak lze předcházet selhání té úplně základní a často nedoceněné péče. Pacient se třeba nedokáže najíst, protože je ve špatné poloze, v jídle mu mohou bránit i další bariéry: v pokoji je zápach, jídlo je studené, rozlité apod. 

A další chyby? 

Tady by byl výčet asi dlouhý. Včas se nezareaguje na skutečnost, že dosavadní způsob výživy pacientovým potřebám nestačí. Váhá se s přidáním perorálních nutričních doplňků, pozdě se zavede nasogastrická nebo jejunální sonda, příliš se otálí s parenterální výživou. Na každém tomto stupni přitom může dojít k nedostatečnému dávkování – jeden nutridrink situaci nevyřeší, i výživa sondou může být nedostatečná. Za parenterální výživu se ještě stále někdy považuje oblíbená kombinace „jedna sladká, jedna slaná“ tedy nízkoprocentní glukóza střídaná s fyziologickým roztokem. To nutriční potřeby pacienta zcela jistě nepokryje - 500 ml desetiprocentní glukózy obsahuje pouze 200 kilokalorií. Kromě energie z glukózy musí i parenterální výživa poskytovat dostatečné množství dusíku, respektive aminokyselin a také lipidovou složku. Docela úporným mýtem také je, že obézní pacient nemůže být v malnutrici.

Velmi častá je kombinace diabetes, chronická rána a nedostatečná výživa. Jaké úskalí zde hrozí?

V takovém případě se často setkáváme s nedůvěrou k perorálním nutričním doplňkům. I zdravotníci mívají pocit, že diabetici nutně musejí dostat výrobky určené jen pro ně. „Diabetické“ přípravky však mají nižší obsah energie i proteinů. Není přitom proč se obávat, že diabetikům běžný přípravek uškodí, jen je zapotřebí připočítat sacharidy k denní dávce, případně upravit inzulín.

Které markery jsou užitečné pro biochemické monitorování stavu výživy ?

Vyšetřujeme především koncentraci proteinů. O stavu výživy v delším časovém horizontu vypovídá albumin, je ale třeba si uvědomit, že jeho hodnotu ovlivňuje celá řada dalších faktorů, především přítomnost zánětu a změny v hydrataci. Z vyšetření dalších proteinů akutní fáze pak můžeme usuzovat na aktuální situaci v řádu několika málo dní. Sem patří negativně reagující prealbumin (poločas 1 den) a transferin. Pozitivně reagujícím proteinem časné fáze je CRP, jehož vzestup přímo se zánětem souvisí.

Proč se v souvislosti s hojením ran tak často mluví o argininu?

Arginin je významným zdrojem dusíku potřebného pro novotvorbu vlastních bílkovin. Jeho vlivem se také uvolňuje oxid dusnatý, což vede k vazodilataci a tedy i lepšímu zásobení rány kyslíkem a potřebnými substráty. Z některých studií vyplývá, že není vhodné podávat arginin, u pacientů v kritickém stavu. V takové situaci se ale rány nehojí, protože organismus bojuje o přežití, rezervy organismu se vyčerpávají na zachování základních životních funkcí a anabolické děje jsou potlačeny.

Jaké další mikronutrienty má smysl u pacientů s obtížně léčitelnou ranou případně substituovat?

Ze stopových prvků je to především zinek. Ten je součástí více než dvou set enzymů včetně matrix metaloproteináz, což jsou látky, které se přímo účastní hojení. Cíleně jsme se na koncentraci zinku zaměřili u několika desítek pacientů s obtížně léčitelnou ránou a téměř všichni měli tuto hodnotu nízkou. K obzvláště velkým ztrátám zinku dochází u popálenin. U každé rány, která stagnuje, bychom měli koncentraci  zinku ověřit. Z dalších stopových prvků jsou důležité selen a měď´. Uplatňují se zde také antioxidanty jako vitaminy  A, E a C. Vitamin C má navíc nejen antioxidační účinek, ale podílí se i na syntéze kolagenu.

Zdroj: