Bez výzkumu a sdílení zkušeností se onkologie neobejde

O onkologických onemocněních se stále častěji hovoří jako o hrozící epidemii. Jejich incidence narůstá, ale naštěstí se ve vyspělých zemích daří díky včasné diagnostice a stále se zlepšujícím možnostem léčby snižovat mortalitu. Jak změnit nepříznivou situaci a nabídnout pacientům více naděje? O tom na semináři pořádaném firmou Pfizer v rámci onkofóra, které se konalo 27. a 28. října ve Varšavě, diskutovali odborníci zabývající se zejména situací v zemích střední a východní Evropy.

Onkologická onemocnění jsou ve střední a východní Evropě (CEE) zásadním problémem a předpokládá se, že incidence těchto chorob se bude i nadále zvyšovat. Celosvětově v roce 2015 zemřelo na zhoubná onemocnění 8,8 milionu nemocných, což je každé šesté úmrtí. Do roku 2020 je ale očekáván nárůst úmrtnosti až o 60 procent, tedy na 15 milionů.

Pětileté přežití na onkologická onemocnění je podstatně nižší v zemích východní Evropy oproti severoevropským, ale i některým středoevropským státům, jako je např. Česko. „V zemích CEE je o 32 procent vyšší mortalita než ve státech západní Evropy. Jestliže 87 procent ze všech zemí má národní onkologický plán, mezi CEE je to jen 46 procent států a v řadě zemí navíc není řádně implementován,“ uvedl dr. Mark Lawler, Queen’s University Belfast, podle něhož je třeba tuto situaci změnit, protože pro obyvatele Evropy je nepřijatelné, aby v různých částech kontinentu byly tak rozdílné výsledky.

Ke klíčovým důvodům neadekvátní onkologické péče a k jejím důsledkům patří:

• Vysoká mortalita:

• více zhoubných nádorů s horší prognózou,

• nedostatečná primární a sekundární prevence,

• nedostupnost včasné diagnózy,

• limitovaný přístup k léčbě.

• Suboptimální možnosti léčby:

• neadekvátní dostupnost radioterapie a vhodné chirurgické léčby,

• nedostatek inovativních léků,

• nedostatek pracovních sil.

• Finanční bariéry:

• nedostatek financí (klást důraz na to, jak a na co jsou finance používány).

• Organizační bariéry:

• nedostatek onkologických registrů, zejména ve východní Evropě,

• nedostatek národních kontrolních plánů nádorových onemocnění,

• neadekvátní patologické služby.

Jak zdůraznil dr. Lawler, například při včasné diagnóze u karcinomu močového měchýře devět z deseti diagnostikovaných dosáhne pětiletého přežití, oproti tomu při pozdní diagnóze pětileté období devět z deseti nemocných nepřežije. Zásadní roli zde podle něho hraje výzkum, bez něhož nemůže existovat a fungovat žádný národní onkologický plán. „Zjišťování kritických otázek o každém typu nádorového onemocnění a zvyšování základních znalostí pomůže umožnit lepší kontrolu nad onkologickými chorobami všech typů, díky tomu lze změnit způsob, jak léčit nádorová onemocnění, např. pomocí nových inovativních terapií v imunoonkologii,“ uvedl s tím, že účast na studiích má pozitivní vliv na současnou zdravotní péči zúčastněných pacientů, bez ohledu na poznatky získané později ze skutečných zjištění studií. Jak se zejména u určitých druhů onkologických onemocnění ukazuje, účast na studiích zlepšuje léčebné strategie a individuální péči o pacienty.

Jak může podpora výzkumu zlepšit péči o pacienta?

Účast jednotlivých zemí na studiích se významně liší, a to i přes to, že se ukazuje být prospěšná, co se týče přežití zúčastněných pacientů. Z dostupných dat mapujících počet pacientů zařazených do klinických hodnocení v roce 2010 je zřejmé, že země CEE jsou na tom o poznání hůře než zbytek Evropy. Uvádí se, že průměrně se v evropských státech účastní studií 2 379 pacientů z každého milionu. Země střední a východní Evropy však nedosahují ani pětiny tohoto počtu. Oproti tomu např. v Dánsku jde o 7 500 pacientů z milionu, jen o něco méně má Švédsko, Norsko, Island, mezi čtyřmi a pěti tisíci na milion se pohybují Velká Británie, Německo, Francie, Švýcarsko nebo Irsko.

Studie ADEBAR hodnotila novou léčbu u pacientů s vysokým rizikem karcinomu prsu. Pro 63 procent center, která se na studii podílela, to byla vůbec první studie, na níž participovala. Ukázalo se, že zapojení do studií mělo vliv nejen na pacienty, ale také na instituce. Celkem 44 procentům nemocných z těchto centrech do doby studie nebyla poskytována adekvátní péče a 80 procent pracovišť zapojených do klinického hodnocení zaznamenalo díky participaci na studii ADEBAR zlepšení znalostí v oblasti karcinomu prsu.

Jak dr. Lawler připomněl, díky zavedení screeningu a ustálení péče v oblasti karcinomu prsu v Severním Irsku se přežití u tohoto onemocnění radikálně změnilo. Zavedená opatření přinesla v jeho zemi mezi lety 1995–2006 pokles mortality o 29,6 procenta a do roku 2013 pak dosáhlo Severní Irsko nejlepších výsledků v přežití karcinomu prsu (81,9 procenta) ze všech zemí Spojeného království – lepších než Anglie (79,3 procenta), Skotsko (78,5 procenta) i Wales (78,2 procenta).

„Personalizovaná medicína, o níž nyní tak často mluvíme, není vše, stejně tak potřebujeme kvalitní chirurgii, kvalitní radioterapii a patologii. Až propojením všech těchto částí, včetně nezbytného výzkumu a prevence, můžeme dosáhnout lepších výsledků,“ uzavřel dr. Lawler.

Důležitost národních onkologických plánů

Každý dobrý onkologický plán by měl vycházet z obsáhlého výzkumu, kde mohou být zjištěná a obhajitelná data použita k nastavení priorit a rozvoji strategií. Právě význam zavádění a fungování národních onkologických plánů (National Cancer Control Plans – NCCP) v rámci jednotlivých zemí zdůraznil prof. Tit Albreht, Department of Public Health Medical Faculty v Ljubljaně, který vidí jejich základní přínos ve zlepšení managementu kontroly a péče, vytvoření transparentního systému a větší zainteresovanosti všech zúčastněných stran (viz tabulku 1).

Cílem těchto plánů by mělo být nejen snížit incidenci a mortalitu onkologických onemocnění, ale hlavně zlepšit kvalitu života nemocných. Bohužel v této oblasti jsou země střední a východní Evropy značně pozadu. Podle zjištění se podařilo NCCP prosadit jen ve 46 procentech států CEE. Obtíže s jeho implementací má 53 procent zemí.

„Onkologická onemocnění jsou jedna z nejkomplexnějších v naší společnosti, a proto potřebují spolupráci řady institucí. Efektivní směrnice pro onkologickou péči jsou nezbytné pro její rozvoj a zlepšení. Právě NCCP je efektivní nástroj, avšak je třeba řešit mnoho problémů, na něž jednotlivé země při jeho přípravě a implementaci do praxe ještě stále narážejí,“ shrnul prof. Albreht, podle něhož je právě propojenost spolu s evidencí, transparentností a výzkumem neodmyslitelným aspektem pro zlepšení onkologické péče.

Karcinom prsu stále v popředí zájmu

Karcinom prsu zůstává na čelném místě ve výskytu onkologických onemocnění u žen jak v našem regionu, tak celosvětově. Odhaduje se, že ročně zemře následkem tohoto onemocnění 131 260 žen, jen např. v roce 2008 jím nově v Evropě onemocnělo 322 000 pacientů. Nárůst incidence tohoto onemocnění pozorujeme od 70. let minulého století a je spojován s moderním životním stylem, ale i častějším záchytem onemocnění v počátečních fázích. Dr. Katalin Boér ze St. Margaret’s Hospital Oncology v Budapešti prezentovala nejnovější data incidence a mortality karcinomu prsu, kde nejvyšší incidence byla zaznamenána v Izraeli, západních zemích Evropy, ale i v Česku, všude však byla spojena s klesající mortalitou. Navzdory nižší incidenci onemocnění zůstává mortalita stejná v zemích jako Ukrajina, Turecko, Rusko či Rumunsko a Polsko, což je přičítáno hlavně pozdní diagnostice a omezeným výdajům na zdravotnictví (viz tabulku 2).

Karcinom prsu je morfologicky a geneticky velmi heterogenní onemocnění. Existuje několik typů nemoci, které mohou být diagnostikovány v různých stadiích a mohou se odlišně vyvíjet. Stadium onemocnění v případě karcinomu prsu se vždy vztahuje k rozsahu rozšíření zhoubných buněk mimo původní tumor. Pro toto onemocnění je zásadním rizikovým faktorem věk, jeho incidence je nejvyšší mezi 55 a 64 roky věku, medián je 62 let.

Velmi významný vliv sehrávají i hormonální faktory, především dlouhodobá expozice estrogenům, ke které dochází u žen s časným menarche nebo pozdní menopauzou. Ženy, u nichž k menopauze došlo až po 55. roce života, mají dvojnásobně vyšší riziko vzniku karcinomu prsu než ženy s menopauzou okolo 45. roku. Mezi rizikové stavy patří také nulligravidita a pozdní první gravidita.

Různorodost vyžaduje odlišnou léčbu

Jak ve svém příspěvku popsala dr. Boér, co se týče typu, je na prvním místě vždy třeba rozlišit invazivní karcinom, tedy takový, který má potenciál šířit se do dalších částí těla, od neinvazivního. Jako primární je označován ten, který se zatím nerozšířil mimo oblast prsu nebo lymfatické uzliny v podpaží. Sekundárním neboli metastazujícím karcinomem je označováno onemocnění, kdy se již buňky z primárního karcinomu dostaly prostřednictvím lymfatického nebo krevního systému do dalších částí těla. Právě u tohoto onemocnění zůstává stále mnoho nevyřešeno. Zachycení včasného stadia nemoci je pro úspěšnost léčby jedním ze základních aspektů, i když se odhaduje, že 30 procent nemocných s primárním karcinomem nakonec po mnoha letech ukončené terapie onemocní metastazující formou.

K nejčastějším typům karcinomu prsu patří invazivní duktální karcinom (tvoří 70–80 procent všech invazivních karcinomů), invazivní lobulární (10–15 procent), neinvazivní lobulární a neinvazivní duktální karcinom. Vedle těchto základních typů se ale vyskytuje celá řada dalších, vzácnějších podtypů, které celkem představují zhruba 10 procent všech invazivních karcinomů (medulární karcinom, mucinózní karcinom, metaplastický karcinom, světlobuněčný karcinom či apokrinní karcinom).

Okolo deseti procent případů karcinomu prsu je podmíněno genetickými predispozicemi, nejčastěji se jedná o mutace v genech breast‑related cancer antigen 1 (BRCA1) a breast‑related cancer antigen 2 (BRCA2), vzácně může docházet také k mutacím v jiných genech.

Kromě určení histologického typu nádoru je nutné zjistit i molekulární subtyp karcinomu. Ten je určován pomocí imunohistochemických biomarkerů, kdy mezi nejvýznamnější patří estrogenový receptor (ER), progesteronový receptor (PR), androgenní receptor (AR) a receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2 (HER2) (viz tabulku 3).

Právě na základě znalosti molekulárního subtypu karcinomu dnes probíhá volba optimální léčby. Pro volbu správné terapie je podstatné i stadium onemocnění. Zatímco karcinom prsu v časném stadiu (stadium 0–2) má pětileté přežití 100–93 procent, u pokročilého 3. stadia se pětileté přežití snižuje na 72 procent a u metastazujícího karcinomu (4. stadium) je to jen 22 procent. Bohužel zůstává stále dost žen, u nichž je onemocnění diagnostikováno až v pozdní fázi. V roce 2012 to bylo např. okolo pěti procent nemocných ve Velké Británii, ale např. i v Chorvatsku, přičemž zbytek zemí východní Evropy má toto číslo vyšší, ale stále pod 10 procenty. Nejméně diagnostikovaných v tomto stadiu má Izrael, naopak nejvíce Rusko – 25 procent.

Terapie užívané při léčbě

Pro léčbu karcinomu prsu dnes existuje mnoho způsobů a terapií stále přibývá. Lékaři volí od chemoterapie, radioterapie, chirurgické léčby až po hormonální terapii a cílenou léčbu. Volba terapie se řídí stadiem onemocnění a molekulární charakteristikou. Lokální léčba je běžně používána pro časná stadia nemoci, ale může být použita i v pokročilejší fázi. Stále častější je systémová léčba pomocí onkologických léků, označovaná jako cílená terapie. Nedílnou součástí dnes již je multidisciplinární přístup.

Zatímco cílem neoadjuvantní terapie je zmenšit nádor, aby bylo snazší jeho chirurgické odstranění, adjuvantní terapie se používá po chirurgické léčbě ke snížení rizika návratu tumoru a rozvoje metastáz. Tato léčba je běžně užívána u časného karcinomu. Jiná situace je u léčby metastazujícího onemocnění, které již nelze vyléčit, a proto jde o paliativní terapii, která se zaměřuje vedle prodloužení přežití zejména na kontrolu symptomů onemocnění a kvalitu života pacientů.

Rizikové faktory

Díky programům primární prevence zaměřeným na hlavní rizikové faktory lze snížit incidenci onemocnění. Jak ale dr. Boér uvedla, např. programy zaměřené proti kouření jsou uplatňovány jen v 54 procentech evropských zemí, na prevenci obezity se soustředí 38 procent států, stejně jako na důležitost dostatku fyzické aktivity. Jen ve 31 procentech států existují preventivní programy na HPV infekci a v necelé čtvrtině zemí na spotřebu alkoholu. Co se týče sekundární prevence, evropské země se nejčastěji soustředí na karcinom děložního hrdla (62 procent), karcinom prsu a kolorektální karcinom (46 procent), karcinom prostaty (8 procent), avšak vůbec nikde neexistuje sekundární prevence zaměřená na karcinom plic.

Jak se přednášející shodli, pro další rozvoj onkologické péče je třeba zlepšit programy primární prevence, která pomůže snížit incidenci nových případů onemocnění, a sekundární prevence, díky níž můžeme diagnostikovat karcinom v časných stadiích, onemocnění tak může být vyléčeno často jen chirurgickým zákrokem. Je třeba se soustředit na zlepšení přístupu k časné diagnostice a efektivní léčbě, zlepšit povědomí o onemocnění a zajistit dostatek investic v onkologické péči. Nezbytné je fungování národních onkologických plánů a registrů, včetně používání holistického přístupu, který přispěje nemocným v časném i pozdním stadiu nemoci. Jak se odborníci shodli, výzkum zachraňuje životy, integrace zlepšuje kvalitu péče.

Zdroj: MT