Bezdíčková: Při zkoušce hledáme kompetence, ne chyby

Postgraduální zkoušky mají prověřit, zda je lékař připraven samostatně pracovat – ne ho nachytat na detailu, vysvětluje MUDr. Ludmila Bezdíčková, vedoucí Katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ. „Důležité je, že si praktik dokáže poradit. I když všechno neví, ví, kde informace najít.“ V rozhovoru z Jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP popisuje i praxi – například jak rozpoznat pokusy o zneužití preskripce hypnotik během zástupů a proč nestačí pacientovi věřit na slovo ani po telefonu.

• Na Jarní interaktivní konferenci jste s kolegou vedla workshop, který se s nadhledem věnoval obavám ze zkoušky u atestace. Co bylo vaším cílem?

To téma nám vlastně bylo zadáno – s návrhem přišel pan docent Seifert. Možná i proto, aby program trochu odlehčil a zároveň se otevřelo téma postgraduálního vzdělávání před atestací, které tu jinak nebývá často zastoupeno. Spolu s kolegou, panem doktorem Josefem Štolfou, který vedl naši katedru přede mnou, jsme se rozhodli k tomu přistoupit s humorem. Připravili jsme takové „divadlo“, kde se pokusíme vžít jak do pozice zkoušeného, tak také ukázat, co se odehrává v hlavě komisaře – tedy jak tu atestaci vnímáme my jako zkoušející. Zároveň chceme připomenout, jaké kompetence, znalosti a dovednosti by měl atestovaný praktický lékař mít.

• Co se honí hlavou zkoušejícímu, když vidí atestanta, který kvůli stresu nedokáže předvést, co umí?

Naštěstí se nestává často, že by byl někdo úplně paralyzovaný strachem. Myslím, že mezi jednotlivými obory patříme k těm nejvstřícnějším a nejpřátelštějším – jsme zvyklí stres redukovat i tím, jak v ordinaci hodně komunikujeme s pacienty. Když tedy tušíme, že by někdo mohl být hodně nervózní, snažíme se napětí co nejvíce zmírnit ještě před samotným zkoušením.

Naším úkolem je odlišit, jaký výkon podává lékař v běžné praxi, od toho, jak reaguje na stres při zkoušce. Někdo může v ordinaci fungovat naprosto spolehlivě, ale samotná atestace pro něj představuje extrémní stres. Na druhou stranu to ale může být i signál, že si sám není jistý svými znalostmi a dovednostmi – že je zkrátka nemá. A rozpoznat ten rozdíl je někdy opravdu těžké. Je na nás, abychom dokázali říct: „Tady to nestačí na atestaci“, nebo naopak dali prostor tomu, že když se stres podaří snížit, ukáže se skutečný potenciál atestanta.

• Jak se v poslední době vyvíjí úspěšnost u atestace ve všeobecném praktickém lékařství?

Ročně u nás atestaci nesloží do deseti lékařů. Oproti minulým letům je to mírné zvýšení, ale ne dramatické. Myslím, že jde o relativně nízké číslo – atestuje u nás zhruba 220 lékařů ročně. Navíc poměrně krátce před samotnou atestací absolvují lékaři kmenovou zkoušku, která nám dává prostor upozornit na případné závažnější nedostatky. Pokud se objeví, lze zkoušku opakovat s odstupem půl roku a k atestaci přistoupit později – ale lépe připraven.

• Existuje něco jako „těžká atestační otázka“? Na čem kandidáti nejčastěji ztroskotávají?

Myslím, že existují dva hlavní typy obav. První se týká otázek, které vyžadují orientaci v rozsáhlém množství informací – typicky u diabetologie. Je potřeba se vyznat v diagnostice, léčbě, nových skupinách léků, jejich názvech i mechanismech účinku. To už vyžaduje skutečně intenzivní studium a soustředění.

Druhá skupina obav je spojena přímo s osobou zkoušejícího. Abychom ten stres zmírnili, rozhodli jsme se jména komisařů předem nesdělovat – kandidáti se je dozvědí až v den atestace. I to podle mě pomáhá. Zároveň platí, že každý komisař musí být schopen zkoušet všechny otázky.

Ani my zkoušející ale nejsme neomylní. Moje osobní obava jako komisařky je, že narazím na otázku, kterou sama nemám dokonale zvládnutou – a vím, že každý z nás má nějaké „své“ otázky, které nemá rád nebo ho nebaví. Ale protože jsme u zkoušky vždy tři, můžeme si v tomto směru trochu vypomoci. Je to ostatně podobné jako týmová práce v ordinaci.

Nám nejde o to, aby atestant uměl všechno nazpaměť. Důležité je, že si dokáže poradit – že ví, kde najít potřebné informace, jak k nim rychle dojít, že je schopen samostatně vyhodnotit situaci. Jsou otázky, které se bez odpovědi prostě nedají uzavřít, ale v jiných případech je v pořádku, pokud atestant uvede, odkud by čerpal a jakým způsobem by postupoval. To je přece podstata praktického lékařství.

• Jak je zajištěno, aby byla náročnost atestační zkoušky srovnatelná bez ohledu na složení komise?

Je to velmi obtížné, téměř nemožné. Ústní zkouška bude vždy do jisté míry subjektivní. Snažíme se to vyvážit tím, že komise je tříčlenná, jmenovaná ministerstvem, a tvoří ji zkušení komisaři, kteří zkoušejí pravidelně a mají širokou zkušenost s různými typy atestantů. Objevují se podobné situace i podobné obtíže, a tak se můžeme vzájemně korigovat a poskytovat si zpětnou vazbu.

Letos jsme v rámci jednoho z projektů IPVZ otevřeli i téma metodické podpory zkoušek – budeme si navzájem poskytovat supervizi a přemýšlet o tom, jak dále posílit objektivitu hodnocení.

To nejpodstatnější ale je, že laťka atestace je nastavena tak, aby ji většina školenců, kteří k ní dospějí, skutečně zvládla. Cílem není nikoho „nachytat“ – chceme ověřit, že je daný lékař kompetentní vykonávat práci praktického lékaře. A my jako komisaři musíme být schopni rozpoznat pouze ty případy, kdy by lékař svou nedostatečnou přípravou mohl ohrozit bezpečnost péče.

Praktický lékař totiž často pracuje samostatně, bez bezprostředního zázemí většího týmu, což ho odlišuje od řady jiných odborností. A individuální odpovědnost za rozhodování je v takovém případě výrazně vyšší.

• Vedle vzdělávání a zkoušení se stále aktivně věnujete praxi. Poměrně častým problémem, kterému v ní praktičtí lékaři čelí, jsou požadavky pacientů na předpis hypnotik nebo jiných léků, na které nemají nárok. Jak často se s tímto problémem setkáváte a jak ho řešíte?

V poslední době se s tím bohužel setkáváme téměř při každém zástupu za jiného lékaře. Nejčastěji jde o benzodiazepinová hypnotika – tedy léky se značným rizikem vzniku závislosti.

V takových případech je naprosto zásadní, aby si každý lékař – zejména pokud pacienta nezná – uvědomil svou zodpovědnost a posoudil indikaci s maximální pečlivostí, jako by toho člověka viděl poprvé v životě. To je při telefonické konzultaci obzvlášť náročné.

Minimem, které by měl každý z nás v takové situaci udělat, je nahlédnout do lékového záznamu pacienta. A pokud zjistíme, že mu jsou hypnotika předepisována ve velkém množství – například i stovky tablet měsíčně –, pak bychom mu takový lék rozhodně neměli předepsat.

Máme také možnost pacienta pozvat do ordinace osobně a ověřit si jeho totožnost. Pokud zastupujeme kolegu, máme plné právo pacienta pozvat na fyzickou návštěvu a nechat si předložit občanský průkaz, abychom se ujistili, že opravdu jednáme s osobou, pro kterou je léčivý přípravek určen.

• Osoby, které se snaží takto získat léky, bývají velmi vynalézavé. S jakými strategiemi a tvrzeními se nejčastěji setkáváte?

Nejčastější scénář je ten, že si pacient projde recenze ordinace, najde si jméno a příjmení někoho, kdo je u daného lékaře skutečně registrován, a pak se za něj vydává. Tvrdí například, že změnil telefonní číslo, a žádá, aby byl nový kontakt zaznamenán. Pokud jde o první kontakt s naší ordinací a probíhá distančně, nesmíme to nikdy připustit. V našich podmínkách platí, že kontaktní údaje zadává pacient vždy poprvé osobně při fyzické návštěvě, kdy zároveň ověřujeme jeho identitu i vůli tyto údaje sdělit.

• Takový kontakt může být pro lékaře nepříjemný. Jak na něj reagovat? Hlásíte tyto situace někam?

Pokud pojmeme podezření, nemáme reálně možnost to nikam oficiálně hlásit. Samotný požadavek pacienta na předpis takových léků nebo fakt, že se vydává za někoho jiného, nelze bez dalšího považovat za trestný čin – a často ani nemáme jak si to ověřit. Můžeme ale zkusit kontaktovat registrujícího praktického lékaře, protože toho máme možnost zjistit v registru zdravotních pojišťoven. Sama jsem to několikrát udělala – a většinou byl ten lékař překvapen, vůbec netušil, že jsou na jeho jméno vystavovány recepty v takovém množství. V jednom konkrétním případě šlo o pacientku s trvalým bydlištěm v Jihomoravském kraji, ale recepty byly předepisovány napříč celou republikou – až úplně na západ. Bylo naprosto nepravděpodobné, že by takto opakovaně cestovala. Navíc šlo skutečně o tisíce tablet.