Běžné problémy související s menopauzou
Provádět biopsii, nebo nikoli?
Sedmapadesátiletá žena, která je šest let po menopauze, uvádí, že si povšimla krve na svém spodním prádle. Je přesvědčena o tom, že jde o krvácení z pochvy. Jediný lék, který užívá, je bisfosfonát. Při vyšetření jsou zjištěny atrofické změny ve vagíně, nikoli však zdroj krvácení. Transvaginální ultrazvuk (TVS) prokáže zřetelnou tenkou echogenní strukturu v endometriu o velikosti 2,8 mm a nesvědčí pro zbytnění adnex ani pro přítomnost volné tekutiny. Je v tomto případě nutné provést biopsii endometria?
Domnívám se, že v tomto případě by odběr vzorku endometria naslepo neposkytl žádné doplňující informace.
Je třeba zodpovědět dvě otázky: Jaké důkazy potvrzují spolehlivost sukční biopsie prováděné naslepo? Jak spolehlivým nálezem je ona zřetelná tenká echogenní struktura v endometriu, zjištěná u dané pacientky transvaginálním ultrazvukem?
Ačkoli ve studii z roku 1991 zabývající se bioptickým zařízením Pipelle na jedno použití byla zjištěna senzitivita 97,5 %,2 následné studie zaměřené na hodnocení vzorků odebíraných před hysterektomií pomocí pipely prokázaly pozitivní výsledky jen u 68–92 % pacientek se známým karcinomem – tato technika tedy při rozpoznávání malignit selhala v 8–32 % případů.
V jiné studii zahrnující 65 žen se známým karcinomem nebylo ve vzorcích odebraných před hysterektomií pomocí Pipelle rozpoznáno 17 % (11) karcinomů.3 Při provádění biopsií naslepo byla navíc pozorována tendence přehlížet malé karcinomy. Tři z přehlédnutých nádorů zaujímaly méně než 5 % povrchu endometria, čtyři méně než 25 % a další čtyři méně než 50 %. Autoři dospěli k závěru, že odběr vzorků pomocí Pipelle je účinný (vykazuje 100% senzitivitu) tehdy, zaujímá‑li nádor více než 50 % endometria.
Tomuto zjištění odpovídal i výsledek předchozí studie prokazující, že zařízením Pipelle je v průměru odebrán vzorek ze 4 % vnitřního povrchu dělohy. 4 Kliničtí lékaři provádějící biopsie endometria musejí mít tato omezení na paměti.
Jak spolehlivé je z hlediska možnosti vyloučit karcinom endometria transvaginální sonografie? Ze starších studií porovnávajících ultrazvuk s biopsií endometria vyplývalo, že při nálezu echogenní struktury v endometriu o velikosti 4–5 mm či menší lze karcinom endometria spolehlivě vyloučit.5 V následných rozsáhlých multicentrických studiích s počty účastnic od 97 do 394 bylo zjištěno, že karcinom postihoval 0–0,6 % žen se zřetelnou tenkou echogenní strukturou.
Mnohem rozsáhlejší multicentrické studie prokázaly, že TVS má vysokou negativní předpovědní hodnotu. Ve skandinávské studii nebyl karcinom při kyretáži odhalen u žádné z 1 168 žen po menopauze, u nichž byla předtím zjištěna echogenní struktura o velikosti 4 mm či menší.
Komentář
Autor: As. MUDr. Marek Pluta, CSc.
Američtí renomovaní autoři diskutují nad dvěma častými a jedním opomíjeným problémem postmenopauzálních žen s konsensuálním závěrem ohledně managamentu jednotlivých obtíží. Bioptická verifikace u postmenopauzálního krvácení – do diskuse jsou zahrnuty výsledky studií s minibiopsií pomocí sukčních pipel a studie porovnávající výsledky transvaginálního ultrazvuku vzhledem k detekci rizika endometrální patologie. Lze zcela jistě souhlasit se závěry doporučující bioptickou verifikaci event. endometrální patologie při nálezu tloušťky endometria na úrovni vyšší než 4 mm u postmenopauzálních žen. Stejně tak lze souhlasit s tím, že detekční účinnost pipel je stoprocentní při postižení endometria neoplazií nad úroveň 50 % celého obsahu děložní kavity. S čím bohužel souhlasit nelze, jsou apodektické závěry a doporučení pro praxi o bezpečnosti ultrazvukového vyšetření při nálezu endometria pod 4 mm a neopodstatněnosti bioptické verifikace u těchto pacientek s tím, že pipely jsou dostatečným řešením. Závěry uvedené v diskusi vycházejí ze starších prací, které principiálně vzhledem k době svého vzniku nemohly reflektovat současné znalosti o patogenezi neoplazie endometria a aktuální technologický posun v diagnostice patologií endometria.
Krvácení z dělohy u postmenopauzální ženy představuje relativní riziko RR = 64 pro vznik endometrálního karcinomu. Riziko detekce endometrálního karcinomu u postmenopauzálních žen s krvácením a tloušťkou endometria vyšší než 4 mm má RR = 44,5. U žen s postmenopuazálním krvácením a tloušťkou endometria nižší než 4 mm se objevuje recidiva krvácení u 10 % do 50 týdnů od první epizody, přičemž neexistují jasná kritéria (věk, BMI, délka postmenopauzy, ostatní choroby), která by predikovala riziko recidivy. Aktuální názor na patogenezi neoplazií endometria rozlišuje dva typy – typ I vzniklý na základě estrogenní stimulace (u tohoto typu zjednodušeně předpokládáme vznik neoplazie cestou hyperplazie endometria – jasný nález na ultrazvuku, dané rizikové faktory, časná klinická symptomatologie – relativně příznivá prognóza vzhledem k časné detekci), a typ II – patogeneze není jasná – nálezy na atrofickém endometriu (agresivní histologické typy, rychlá progrese, pozdní příznaky – relativně horší prognóza vzhledem k pozdní diagnóze). Právě u typu II můžeme poměrně úspěšně předpokládat selhání ultrazvukového vyšetření, zde nálezy vznikají na atrofickém podkladě. Stejně tak i odběr minibiopsií naslepo (ať už kyretáží nebo sukční pipelou) je v těchto případech jednoznačně neúspěšný.
Nové studie si všímají výpovědní hodnoty ultrazvuku a cílené biopsie pomocí hysteroskopie. Práce publikovaná v lednu letošního roku ustavuje u žen s atrofickým endometriem na úrovni ≤ 4 mm citlivost ultrazvukového vyšetření pro detekci neoplazie endometria – senzitivita 89 %, specificita 86 %, pozitivní prediktivní hodnota 82 %, negativní prediktivní hodnota 92 % a diagnostická přesnost 87 %.
Hysteroskopie byla technicky proveditelná u všech žen se senzitivitou 98 %, specificitou 91 %, pozitivní prediktivní hodnotou 88 %, negativní prediktivní hodnotou 98 %, a diagnostickou přesností 94 %.
Práce z roku 2005 uvádí pro detekci endometrální patologie pro ultrazvuk specificitu 55,6 %, pozitivní prediktivní hodnotu 83,3 % a negativní prediktivní hodnotu 98,1 %; pro hysteroskopii senzitivitu 100 %, specificitu 49,6 %, pozitivní prediktivní hodnotu 81,3 % a negativní prediktivní hodnotu 100 %.
V některých pracích byla patologie endometria nezachycena na ultrazvuku, ale byla zjištěna na základě přítomnosti atypické onkologické cytologie a přítomnosti patologie na ovariích. Pro praxi a rozhodování o dalším postupu péče o pacientku s krvácením v postmenopauze je jistě ultrazvuk metodou volby, při nálezu tloušťky endometria nad 4 mm je jistější provést bioptickou verifikaci. V rozhodování o metodě je nutno postupovat na základě ultrazvukového nálezu. U jasné a výrazné hyperplazie nebo podezření na invazivní proces je stále frakcionovaná kyretáž metodou volby.
Při nevýrazném zvýšení endometria je vhodné hysteroskopické vyšetření s event. cíleným odběrem biopsie. U nálezu pod 4 mm je nutno zhodnotit ostatní rizikové faktory – nález adnexální patologie, recidivující krvácení, atypická onkologická cytologie.
Pokud indikujeme bioptickou verifikaci, a tato indikace je v některých případech vhodná, je nutno vždy volit optické metody – mikrohysteroskopie nebo hysteroskopie s vyšší výtěžností v těchto případech.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2008, strana 56
Zdroj: