Bezpečné podání regionální analgezie/anestezie u těhotných s poruchami srážlivosti
Více než 60 % rodiček využívá ve Spojených státech amerických epidurální analgezie, spinální analgezie nebo obou metod, aby zvládly porodní bolesti. Regionální anestezie je dále aplikována téměř všem ženám podstupujícím plánovaný císařský řez a je nejčastěji používanou anesteziologickou metodou u akutních císařských řezů. Regionální analgetické techniky jsou obecně bezpečné, zřídka se však vyskytují komplikace. Vzácným, ale obávaným rizikem spojeným s epidurálním nebo spinálním zákrokem je lokalizované krvácení, které může vyústit ve spinální hematom, jenž utlačuje a potenciálně poškozuje nervovou tkáň. Incidence nervového poškození následkem spinálního hematomu se odhaduje na méně než 1 na 150 000 v případě epidurální anestezie a méně než 1 na 220 000 v případě spinální anestezie.1
■ Počáteční příznaky spinálního hematomu zahrnují nesnesitelnou bolest v oblasti zad, chabou parézu, ztrátu citlivosti a vymizení hlubokých šlachových reflexů na dolních končetinách.
■ Standardní terapií spinálního hematomu je okamžitá chirurgická evakuace krve.
Incidence spinálních hematomů spojených s regionální anestezií je vyšší u rodiček náchylných ke vzniku krvácivých projevů. Jde o pacientky s nižším počtem destiček (trombocytopenií) nebo poruchou funkce destiček léčené antikoagulancii. Také pacientky s koagulopatiemi, jakými jsou von Willebrandova choroba a deficit faktoru XI, jsou vystaveny zvýšenému riziku vzniku spinálního hematomu. Takové ženy představují terapeutické dilema, pokud během porodu žádají nebo potřebují regionální úlevu od bolesti. Anesteziologové a porodníci tak stojí před úkolem požadavky pacientek usměrnit, aby byla matce a jejímu plodu poskytnuta optimální péče. Cílem tohoto článku je nastínění racionální strategie pro bezpečné poskytování regionální analgezie a anestezie těmto pacientkám.
Vliv těhotenství na koagulační systém
V průběhu normálního těhotenství probíhají v mateřském organismu fyziologické změny vedoucí k hyperkoagulačnímu stavu. Dochází ke zvýšení plazmatických koncentrací fibrinogenu a faktorů II, VII, VIII, X a von Willebrandova faktoru. Ve druhém a třetím trimestru se navíc rozvíjí rezistence k aktivovanému proteinu C a dochází k poklesu aktivity proteinu S, což je způsobeno jednak poklesem celkového množství proteinu S a dále nárůstem jeho vazebné aktivity.
Dále stoupá aktivita inhibitorů fibrinolýzy, a to konkrétně inhibitoru fibrinolýzy aktivovaného trombinem (TAFI), PAI-1 a PAI-2.2 Kromě těchto fyziologických změn dochází během těhotenství také k anatomickým změnám, jakou je například komprese pánevních žil těhotnou dělohou, což může ženy predisponovat k tvorbě trombů v distálních žilách. Jakmile tedy otěhotní ženy s trombofilií,..........
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Obliba podání centrálních blokád regionální analgezie u spontánního porodu během posledních desetiletí stále stoupá (v USA je čtyři miliony porodů ročně a z toho 2,4 mil [cca 60 %] s epidurální analgezií, Francie má 761 000 porodů ročně a z toho 51 % s epidurální analgezií, Velká Británie 645 000 porodů ročně a z toho 35 % s epidurální analgezií, Kanada 330 000 porodů ročně a z toho 45 % s epidurální analgezií, Švýcarsko 72 000 porodů ročně a z toho 40 % s epidurální analgezií, Česká republika 100 000 porodů ročně a z toho 15 % s epidurální analgezií).1 Mezi centrální (synonymum: neuroaxiální) blokády patří technika epidurální, subarachnoidální nebo kombinovaný subarachnoidální/ epidurální přístup. Důvody oblíbenosti centrálních metod v porodnictví jsou etické a zejména zdravotnické. Centrální blokády přinášejí největší analgetický účinek, a proto ženy v průběhu porodu stále častěji vyžadují jejich aplikaci. Tyto metody splňují i současná zdravotnická kritéria pro podání analgezie u porodu. Největší přínos centrálních blokád však spočívá v jejich indikační šíři, a to jak z hlediska matky (např. hypertenze, preeklampsie, diabetes), tak plodu (např. partus praematurus, IUGR) a v neposlední řadě i z hlediska strategie vedení porodu (např. indukce porodu, vyšší pravděpodobnost ukončení porodu operačním způsobem). Dosud žádná jiná metoda porodnické analgezie takové množství indikací nezaznamenala, resp. je velmi málo případů, kdy je centrální blokáda u těhotné/ rodičky kontraindikována. Z těchto důvodů nelze očekávat, že ....
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2007, strana 57
Zdroj: