Bílá místa v léčbě idiopatické plicní fibrózy

Oproti evropským doporučením nedostávají moderní léčbu idiopatické plicní fibrózy v ČR všichni pacienti a kvůli přehlížení příznaků v ordinacích je u řady z nich diagnostikována pozdě.

Jakou mají lékaři povědomost podle vaší zkušenosti o této nemoci a jak se vy jako sekce odborné společnosti snažíte je o ní informovat?

Vždy závisí na individuálním lékaři. Někteří se vzdělávají průběžně, mají o problematiku zájem a doplňují si kvalifikaci, zjišťují, k jakým novým objevům v jejich oboru v posledních letech došlo, co je nového. Jsou bohužel i lékaři, kteří takový zájem nemají, někdy máme problém ty s menším zájmem oslovit. Snažíme se oslovovat jako odborná společnost především pneumology, v předchozích letech jsme se snažili oslovovat také praktické lékaře.

Pacienti obvykle s obtížemi přicházejí ke svému praktickému lékaři. Jak u této profesní skupiny děláte osvětu, aby nasměrovali pacienta k vám do centra?

Úlohou praktického lékaře není nasměrovat pacienta do centra, ale na spádovou pneumologickou ambulanci. Pneumolog ve spádové pneumologické ambulanci by měl udělat diferenciálně diagnostickou rozvahu a rozhodnout, jestli si myslí, že u pacienta je podezření na plicní fibrózu nebo nějaké jiné onemocnění, které stojí za jeho obtížemi. V případě, že má podezření na plicní fibrózu, měl by určitě indikovat CT vyšetření hrudníku a pacienta směřovat do centra.

U praktických lékařů je to především o úvaze – můj pacient nemusí být dušný, protože je starý nebo obézní, ale může být skutečně nemocný. Takže si ho do půl těla svlečeného poslechnu, a když slyším jiný než obvyklý poslechový nález, kontaktuji kolegu plicního lékaře a pacienta předám k vyšetření do specializované ambulance.

V ČR je 17 specializovaných center, kde se léčí plicní fibróza moderními přípravky. Pokrývají tyto počty center potřeby?

Myslíme si, že počet center je dostačující, i když vytíženost jejich pracovníků je poměrně velká. Není to samozřejmě stejném napříč celou republikou, ale některá centra ošetřují opravdu velký objem pacientů a zátěž je pro ně veliká.

Podávání moderních léků je v ČR omezeno tím, že ne každému je zdravotní pojišťovny uhradí. Pro část pacientů tak jsou tyto léky nedostupné, co s tím?

U podávání moderních léků jsme limitováni omezením úhrady, jak u nintedanibu, tak u pirfenidonu. Má to jak horní limit, což je vitální kapacita plic nad 90 procent, tak dolní limit, což je vitální kapacita pod 50 procent, a difúze, tedy propustnost plic pro kyslík 30 procent, a tím máme svázané ruce. Takže i když stanovíme diagnózu velmi časně, tak když má pacient vitální kapacitu nad toto rozmezí, jedinou možnost léčby představuje pro něj úhrada z jeho vlastních prostředků.

Na to asi má málokterý pacient, aby si tak drahou léčbu dokázal hradit sám .....

Nikdy jsem se nesetkala s pacientem, který by si dokázal tuto léčbu hradit déle než dva měsíce. Mám bohužel zkušenost s pacientem, který měl špatné plicní funkce, nebyl diagnostikován u nás v Thomayerově nemocnici, ale na jiném pracovišti, kde mu doporučili, ať si léčbu uhradí – celá rodina se složila, vykrváceli na tom finančně všichni, a zvládli uhradit jen asi 2,5 měsíce léčby. Pacient byl od počátku funkčně hluboko pod dolním rozmezím, takže navzdory všemu po třech měsících umřel. Je tedy potřeba vždy brát v úvahu, když podávám nějaké informace, aby byly v kontextu s celkovým stavem pacienta.

Nové léky prodlužují život pacientů až o sedm let, pokud se včas nasadí. Proč je nedostávají pacienti hned od počátku, když se ví, že když začnou léčbu s lepší funkcí plic, mají delší naději? Kdo stanovil kritéria, jsou to mezinárodní nebo česká kritéria?

Nejsou mezinárodní, podle Evropské lékové agentury jsou nintedanib i pirfenidon registrovány pro léčbu pacientů s idiopatickou plicní fibrózou, bez další specifikace. Ale rozhodnutí ohledně úhrady vycházelo z klinických studií, do nichž byli přijímáni pacienti podle určitých kritérií. Takže když se rozhodovalo o tom, u koho bude léčba v ČR hrazena ze zdravotního pojištění a u koho ne, plátci se opírali především o data z těchto studií v tom smyslu, že u pacientů, kteří mají lepší plicní funkce, nemáme dostatek informací na to, abychom mohli říct, že léčbu budeme hradit.

Existují studie, třeba i novější, které by ukázaly přínos této léčby i v samém počátku nemoci? Takže byste to mohli zpětně plátcům doložit?

Studie ukazují u pokročilých pacientů, že tato léčba má smysl, že funguje. Pak jsou studie pro pacienty, kteří mají rychlou progresi onemocnění. A co se týká pacientů s dobrou vitální kapacitou, tam bychom se mohli opřít o data z registrů. Většina studií končí u vitální kapacity kolem 90 procent, nejsem si vědoma, že by existovala studie přímo zaměřená na pacienty s vysokou vitální kapacitou.

A jinde v Evropě nebo ve světě – platí léčbu pojišťovny nebo státní systém všem?

Například v Německu není žádné omezení, léčba tam je vázaná na diagnózu, a ne na plicní funkce. Je to podle toho, jak je na tom daný stát ekonomicky, v tom se odrážejí i úhrady. Na druhé straně jsou státy ve střední Evropě, kde léčba, nevím, zda ještě stále, ale donedávna nebyla hrazena vůbec, například Polsko. Tam u pacientů do loňského roku tato léčba nebyla hrazená a byla dostupná jenom v rámci klinických studií.

Na kolik vyjde roční léčba jednoho pacienta?

Jedno balení stojí 50 tisíc korun a stačí na jeden měsíc, ale to jsou náklady jenom na lék. Léčba je komplexnější, tj. je spojena ještě s dalšími náklady.

Kolik z tisícovky pacientů, u nichž byla IPF diagnostikována, dostává moderní léčbu?

Z těch zhruba tisíc pacientů jsou léčeny odhadem dvě třetiny. Ti, kteří lék nedostávají, buď patří do kategorie vysokých plicních funkcí, což myslím jsou maximálně desítky pacientů. Jiná je situace s těmi, kteří mají plicní funkce pod limit, tam si myslím, že to bude větší procento. Tam je vždy nutno přihlédnout k jejich celkovému stavu, k jejich přání, vedlejším účinkům léčby. Jednoznačný profit určitě mají pacienti, kteří mají plicní funkce lepší.

Chystáte se k jednání s pojišťovnami nebo Státním ústavem pro kontrolu léčiv, který úhrady stanovuje, nebo je rozhodování o úhradě na pojišťovnách?

Jednání iniciuje farmaceutická firma, musí předložit data, která ukazují, že léčbu bude účinná, musí doložit také farmakoekonomická data, která ukážou, že se vyplatí systému do léčby investovat. Odborná společnost bývá žádána o názor, ke kterému může, ale nemusí být přihlédnuto.

Kampaně ČPFS

ČPFS se snaží zvyšovat povědomí odborné i laické veřejnosti o IPF

-např. programy vedoucí školáky k tomu, aby nezačali kouřit (75 procent pacientů v minulosti kouřilo) plus kampaně k odvykání kouření

-pomáhá v rozšiřování informací www.plicnifibroza.cz

-lékařům usnadňuje komunikaci s centry a diagnostický proces aplikací www.ipfchecker.cz

-Týden idiopatické plicní fibrózy od 16. 9. 2019

-Den otevřených dveří plicních ambulancí 18. 9. 2019

-ČPFS se podílí na klinických studiích - testy potenciálních nových léků – účast na výzkumných projektech zaměřených na genetické predispozice IPF

Zdroj: MT