Biokompatibilní roztoky pro peritoneální dialýzu a reziduální funkce ledvin

Úvod: Užití relativně bioinkompatibilních roztoků v rámci konvenční peritoneální dialýzy (PD) bylo považováno za jednu z příčin postupného zhoršování transportních vlastností peritonea a ztráty ultrafi ltrační schopnosti (Devuyst, 2007). Při použití dialyzačních roztoků s neutrálním pH, vedoucích ke snížené akumulaci glukózových degradačních produktů (GDP)– jako např. Physionealu (fa Baxter) – bylo in vitro prokázáno zlepšení viability a funkčních charakteristik peritoneální membrány (Ha, 2000).

Údaje z jihokorejského registru PD svědčily ve prospěch zvýšeného přežívání pacientů při použití jiného „biokompatibilního“ roztoku (roztok Balance, fa Fresenius), a to při obdobném přežívání PD techniky a výskytu peritonitid (ve srovnání se standardními roztoky) (Lee, 2005). Ve snaze objasnit nesoulad mezi těmito pozorováními byl vznesen předpoklad, že zvýšené přežívání u pacientů užívajících roztok Balance mohl souviset s příznivějším dopadem tohoto roztoku na uchování reziduální funkce ledvin (RRF). Zpětná analýza některých klinických studií (CANUSA, EuroBalance) neposkytla jednoznačnou podporu této hypotéze.

Např. při retrospektivním vyhodnocení studie EuroBalance nebylo možno odlišit, zda pozorovaný pokles diurézy při záměně biokompatibilních roztoků za standardní souvisel se zvýšeným zachováním RRF či s krátkodobými změnami v bilanci tekutin (zvýšená diuréza v důsledku hyperhydratace) (Bargman, 2006).

Charakteristika studie: Byla provedena prospektivní randomizovaná kontrolovaná nezaslepená studie s cílem vyšetřit změny v RRF (hodnocené na podkladě 24hodinového sběru moči) v souboru incidentních pacientů zahajujících PD po dobu jednoho ročního období. Sekundární sledované ukazatele byly následující: výskyt peritonitid, přežití PD techniky, změny ve funkci peritoneální membrány hodnocené peritoneálním ekvilibračním testem (PET) a biomarkery záněty, C-reaktivní protein (CRP).

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.

Reziduální funkce ledvin představuje významný faktor pro přežívání pacientů i techniky při léčbě peritoneální dialýzou. Výše RRF a reziduální diurézy u nemocných ve stadiu V chronického onemocnění ledvin (dle klasifi kace NKF/DOQI) má významnou váhu při rozhodování o typu dialyzační metody. Předpokládá se, že ke ztrátě RRF a reziduální diurézy dochází v důsledku odlišného charakteru dialyzační metody dříve u hemodialyzační léčby (HD) ve srovnání s PD, přičemž u PD je tato ztráta obvykle vnímána s vyšší klinickou závažností.

Z tohoto důvodu nepřekvapuje, že je věnována mimořádná pozornost těm faktorům, jejichž ovlivněním lze zpomalit postupný úbytek funkce ledvin v této pokročilé fázi ledvinného onemocnění.

Komentovaná studie si vytkla za cíl prokázat, zda se při použití tzv. biokompatibilních dialyzačních roztoků podaří oddálit pokles RRF ve srovnání s tzv. standardními dialyzačními roztoky. Výsledky dosud realizováných klinických studií nepodaly v tomto ohledu jednoznačnou odpověď, kromě jiného i z toho důvodu, že primárně byly v proběhlých studiích obvykle sledovány odlišné parametry – např. přežívání pacientů či techniky. Přitom informace o tom, jak se příznivější složení novějších dialyzačních roztoků mohou uplatnit v běžné klinické praxi, jsou klíčové pro jejich rozšíření.

Vývoj peritoneálních dialyzačních roztoků – od konvenčních k novějším, více biokompatibilním – si zasluhuje určité vysvětlení. Konvenční peritoneální roztoky byly vytvořeny tak, aby se svým složením blížily normální plazmě, avšak za cenu větších či menších kompromisů, vyžádaných nároky na výrobu a skladování. Jako výsledek vznikly roztoky s glukózou jako hlavní osmotickou látkou a laktátem jako pufrovací látkou. Užití glukózy v peritoneálním roztoku má za následek řadu přímých nežádoucích účinků na strukturu a funkci peritonea.

Nízké pH může vyvolat bolest při napouštění a přímo působí na neoangiogenezi a poškození mezoteliálních buněk. Výše uvedené faktory v kombinaci se současnou podobou komerčního výrobního pro cesu vedou k tvorbě glukozóvých degradačních produktů (GDP) (McIntyre, 2007). Novější generace PD roztoků byly vytvořeny s cílem dosáhnout fyziologického intraperitoneálního pH, snížit tvorbu GDP a nabídnout alternativní osmotickou látku vůči glukóze. V závislosti na použitých přístupech bylo dosaženo zvýšené biokompatibility roztoků různého stupně. V současné době lze tyto roztoky o zvýšené biokompatibilitě rozdělit do dvou skupin: 1) systémy s oddělenými vakovými komorami, které oddělují pufr od roztoku (Physioneal, fa Baxter; Stay Safe Balance a bicaVera, fa Fresenius; Gambrosol Trio, fa Gambro); 2) systémy s osmotickými látkami jinými než glukóza (Extraneal a Nutrineal, fa Baxter) (McIntyre, 2007).

Samotnou studii, resp. její výsledky lze hodnotit z různých pohledů. Co je nepochybným přínosem, je skutečnost, že byla realizována jedna z nemnoha klinických studií, která je věnována testování nových a perspektivních roztoků, které by mohly potenciálně významně ovlivnit úspěšnost PD (Locatelli, 2008). Koncipovat a realizovat podobnou studii vyžaduje nejen odbornou zdatnost a odvahu, ale také nezanedbatelné fi nanční prostředky. Co lze jistě kriticky hodnotit, je velikost souboru, dále fakt, že RRF u souboru pacientů byla velmi různého stupně (hodnoceni byli i pacienti, u nichž se postupně vyvinula anurie), i skutečnost, že hodnocení RRF (a diurézy) se opíralo pouze o dvě měření (v měsíci 3 a 12). Jelikož pokles RRF je záležitostí multifaktoriální, lze také vznést výhrady vůči volbě klinických a laboratorních parametrů, určených k zachycení těch faktorů, které mohou významně ovlivnit pokles RRF (Locatelli, 2008). Z výše uvedených důvodů by bylo při interpretaci výsledků patrně vhodné zachovat určitou opatrnost a ověřit je v rámci širší a patrně i metodologicky lépe koncipované studie.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 1/2008, strana 9

Zdroj: