Biologická léčba zánětlivých autoimunitních chorob
Koncem listopadu (28. 11.) pořádala Česká revmatologická společnost ČLS JEP spolu s Revmatologickým ústavem v Praze a Klinikou revmatologie 1. LF UK již 68. klinickou konferenci RÚ Praha. Tradičně se konala v Kongresovém sále Lékařského domu a účastníci se na ní mohli seznámit se zajímavými klinickými kazuistikami. Na programu konference byl však ještě jeden zvláštní bod, kterým byl křest ojedinělé publikace s názvem Biologická léčba zánětlivých autoimunitních onemocnění, která se věnuje problematice biologické léčby v revmatologii, osteologii, dermatologii a gastroenterologii s důrazem právě na interdisciplinární charakter onemocnění, u nichž se v rámci těchto oborů cílené biologické přípravky využívají.
Na publikaci se podílelo více než dvacet odborníků z řad revmatologů, gastroenterologů a dermatologů pod vedením prof. MUDr. Karla Pavelky, DrSc. K hlavním autorům dále patří ještě prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., MUDr. Marta Olejárová, CSc., a prof. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D. Biologická léčba zcela změnila naše terapeutické možnosti při léčbě zánětlivých autoimunitních onemocnění a stala se obecně jednou z dominant medicíny 21. století. Tzv. cílená léčba biologickými léky je mnohem účinnější než léčba konvenčními chemickými léky, jak prokázaly velmi četné studie i jejich metaanalýzy. Poznatky z randomizovaných klinických studií byly doplněny výsledky z registrů biologické léčby, které odrážejí běžnou klinickou praxi u neselektované populace. Konvenční léčba syntetickými tzv. chorobu modifikujícími léky ovlivňovala především klinické symptomy onemocnění, ale velmi málo vlastní progresi onemocnění ve smyslu destrukcí a komplikací. Biologická léčba naproti tomu např. u revmatických onemocnění zpomaluje až zastavuje rentgenovou progresi, což je nesmírně důležité, protože paralelně se strukturální progresí se zhoršuje disabilita pacienta. Některé studie ukazují, že při časné léčbě rentgenově neprogreduje až 80 % pacientů léčených biologickou léčbou.
„Jednou z motivací pro přípravu této knihy byl fakt, že biologická léčba je fenoménem doby, který přinesl revoluční změnu do léčby chorob, pro které je schválena, a že nové poznatky z této oblasti přibývají téměř geometrickou řadou, takže v praxi dosud chyběl ucelený přehled posledních poznatků z oblasti biologické léčby. Z důvodu velké dynamiky vývoje poznání v této oblasti byla velmi rychlá i samotná příprava knihy a pro maximální aktuálnost jsme v mnoha případech doplňovali nejnovější poznatky ještě ve fázi korektur. Dalším aspektem, který nás vedl k přípravě této monografie, je skutečnost, že stejné biologické přípravky se používají ve třech různých oborech a v některých případech máme dokonce společné pacienty. Řada pacientů s autoimunitní chorobou má současně kloubní, kožní nebo GIT postižení, u těchto pacientů je spolupráce odborníků více specializací zásadní. Týmová spolupráce a interdisciplinární přístup je součástí také příslušných odborných doporučení, zatím však chyběla ucelená monografie, která by takový ucelený pohled přinášela,“ vysvětluje okolnosti, které stály u zrodu nové knihy, prof. Pavelka s tím, že k uvedeným důvodům podporujícím interdisciplinární přístup se přidávají i ryze praktické aspekty. Některé biologické léky mají stejnou toxicitu, podobným způsobem se sledují nežádoucí účinky, stejně jako se shodně provádějí preventivní opatření atd. „Od úvah o interdisciplinárním přístupu jsme proto přikročili k jeho praktické aplikaci s cílem vytvořit pomůcku nejen pro specialisty pracující v centrech biologické léčby, ale i pro další odborníky ze zmíněných oborů, kteří své pacienty do těchto center odesílají. Nesmíme zapomínat, že tematika osteoporózy systémových vaskulitid či onemocnění pojiva se dotýká i široké internistické obce, popř. nefrologů či endokrinologů, takže okruh čtenářů by mohl být poměrně široký. Můžeme k nim přičíst i pracovníky regulačních orgánů a plátců, protože kniha obsahuje i množství aktuálních guidelines pro léčbu jednotlivých onemocnění, které mohou pomoci odpovědným pracovníků zdravotních pojišťoven a SÚKL zlepšit přehled v této oblasti. Odborný aspekt léčby by při jejich rozhodování o úhradách a nových indikacích rozhodně neměl chybět,“ dodává prof. Pavelka.
Kniha je rozdělena do několika částí. V úvodu čtenáři najdou obecnou část, která obsahuje některé základní články týkající se mechanismu účinku a technických otázek při výrobě monoklonálních protilátek či solubilních receptorů pro tato onemocnění. Následují části věnované jednotlivým oborům, které jsou dále také ještě rozděleny na obecnou a speciální část.
Z hlediska rozsahu je nejvíce zastoupena problematika revmatologická, což je dané tím, že revmatologové mají i díky registru ATTRA největší klinické zkušenosti s biologickou léčbou. V tomto oboru se používá nejvíce biologických přípravků a nejširší je také spektrum diagnóz. V obecné revmatologické části jsou jednak lékové profily jednotlivých léků, jednak kapitola, která sumarizuje nežádoucí účinky inhibitorů TNFα a doporučení pro sledování bezpečnosti těchto léků. Speciální kapitola je věnována novějším lékům, které jsou podobné biologickým lékům a které bývají označeny jako biosimilars. Je zde také kapitola věnující se hodnocení biologické léčby.
Ve speciální části jsou doporučení pro léčbu jednotlivých zánětlivých revmatických onemocnění, dále pak doporučení pro léčbu dny a vaskulitid. První biologický lék byl schválen i pro léčbu závažného systémového onemocnění, systémového lupusu erythematodes, proto je mu věnována zvláštní kapitola. Obsáhlá kapitola je věnována prvnímu biologickému léku s unikátním mechanismem účinku v léčbě osteoporózy. Závěrečné kapitoly této části se zabývají problematikou dalšího vývoje biologické léčby a důležitá kapitola rozebírá otázku farmakoekonomického hodnocení biologické léčby v revmatologii.
Další část knihy je věnována problematice aplikace biologické léčby v gastroenterologii. V obecné části této kapitoly je probírána problematika kliniky, diagnostiky, epidemiologie a konvenční léčby IBD. V další části jsou pak charakterizovány jednotlivé anti‑TNF přípravky. Dále jsou pak uvedena indikační kritéria biologické léčby u Crohnovy nemoci a u ulcerózní kolitidy. Zvláštní pozornost je věnována hodnocení účinnosti léčby u IBD. Poslední dvě kapitoly se věnují jednak organizaci biologické léčby IBD pacientů v České republice a jednak otázkám nežádoucích účinků biologické léčby v gastroenterologii, které mohou mít mírně odlišný charakter proti revmatologii. Ve speciální části gastroenterologie jsou popsány konkrétní algoritmy léčby biologickými přípravky u ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci. Je zde také kapitola týkající se biologické léčby ve zvláštních situacích. Rovněž v této části je uvedeno farmakoekonomické hodnocení v gastroenterologii.
Třetí část knihy je věnována dermatologii, konkrétně léčbě závažné psoriázy. V úvodní kapitole je vysvětlen mechanismus účinku biologické léčby u psoriázy, následuje kapitola věnující se problematice hodnocení závažnosti psoriázy. Dále jsou uvedena kritéria k podání biologické léčby a definice terapeutických cílů. Důležitá je kapitola o biologické léčbě v různých klinických situacích. Na závěr je pak uvedena kapitola zabývající se otázkou registrů biologické léčby v dermatologii.
Připomeňme ještě, že v současné době je pro léčbu revmatických, kožních a gastrointestinálních onemocnění registrováno celkem devět biologických léků, které někdy dělíme na biologické léky blokující TNFα a biologické léky s jiným mechanismem účinku. V pokročilém stupni vývoje ve fázi II a III klinického zkoušení je pak řada dalších biologických léků s jiným mechanismem účinku, jako je blokáda IL‑6, IL‑17, IL‑12/23 a dalších. Kromě toho je ve vývoji řada tzv. malých molekul, které ve své podstatě nejsou biologickými léky, ale působí cíleně jako biologika. Příkladem může být inhibitor janus kináz tofacitinib.
Na otázku, zda je nutný vývoj nových biologických léků, existuje jednoznačně kladná odpověď. Navzdory vysoké účinnosti léčby stávajícími biologickými přípravky zůstává stále mnoho tzv. nevyřešených potřeb (unmet needs). „V běžné klinické praxi je totiž příznivé odpovědi docíleno asi u 70 % léčených a stavu remise pak u 30 až 40 % pacientů, a proto je zde potřeba nových a účinnějších biologických léků. Dalším požadavkem je lepší znalost prediktivních faktorů odpovědi, která umožní správný výběr biologického léku pro individuálního pacienta v rámci tzv. personalizované medicíny. Konečným cílem výzkumu je pak vývoj léku, který by chorobu zcela vyléčil, nikoli jen modifikoval,“ uzavírá prof. Pavelka s tím, že takový lék ve výhledu následujících asi deseti let bohužel zatím není. Přesto léky, které se v současnosti chystají k registraci, mohou přinést dílčí zlepšení například ve smyslu rychlejšího nástupu účinku a delšího přetrvávání na léčbě, delší dávkovací intervaly pak pro pacienta znamenají zlepšení komfortu léčby. ton
Grada 2014, 388 stran, 200×250 mm, vazba pevná, 699 Kč, ISBN 978‑80‑247‑5048‑4
Zdroj: Medical Tribune