Biologické léčby psoriázy se dostává jen zlomku těžce nemocných

Ačkoli biologickou léčbou lze dosáhnout i úplného zhojení kůže a zmírnit projevy onemocnění na minimum, dostává se jí jen necelým pěti procentům pacientů se středně těžkou až těžkou formou psoriázy, a to navíc v průměru až po 22 letech od stanovení diagnózy. Počet pacientů s tímto onemocněním v ČR přitom narůstá a uspokojivou kvalitu života má jen čtvrtina z nich.

Aktuální situace výskytu psoriázy a dostupnost léčby tohoto onemocnění v ČR byly předmětem virtuální tiskové konference Zpět ve své kůži. Nevyléčitelná, ale dnes již s pomocí biologických léků dobře léčitelná psoriáza je chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující nejen kůži, ale často i nehty a klouby. Nemoc má významný negativní dopad na kvalitu života pacientů a bývá rovněž doprovázena řadou dalších komorbidit, nejčastěji infarktem myokardu, cévními mozkovými příhodami, diabetem 2. typu, střevními záněty, metabolickým syndromem či depresemi. Psoriáza má obvykle chronický průběh s remisemi a exacerbacemi, který je velmi variabilní. U 10–15 procent pacientů se jako první příznak onemocnění objeví psoriatická artritida.

Přestože příčinu vzniku onemocnění zatím známe jen částečně, je již prokázáno, že je geneticky podmíněna (ve 40–60 % případů). Mezi nejčastější spouštěcí faktory patří velká psychická zátěž, např. chronický nebo extrémní stres či vyčerpání. Mohou ji vyvolat také infekční onemocnění a záněty, hormonální změny, ale i některé léky, negativně ji ovlivňuje také nezdravý životní styl. Nemoc postihuje ve stejné míře muže i ženy a nejčastěji se objevuje v rané dospělosti, u tří čtvrtin nemocných do 40 let věku. Včasnou a správně zvolenou léčbou však lze s nemocí úspěšně bojovat a dostat ji pod kontrolu. Nejnovější průzkumy však ukazují na značnou podléčenost, na dlouhodobé setrvávání na lokální nebo neadekvátní terapii.

Pro vývoj léčby lupénky nastal významný zlom ve 2. polovině 20. století, kdy byla zjištěna její autoimunitní podstata. V 70. letech 20. století se začala používat cílená léčba psoriázy – od lokální přes fototerapii až k systémové imunosupresivní léčbě, jejíž kvalita se stále zvyšuje. Velkou nadějí pro pacienty se středně těžkou až těžkou lupénkou se stala biologická léčba, která se začala testovat v klinických hodnoceních od roku 1997. Ta v dnešní době dokáže téměř úplně zhojit postiženou kůži a významně ovlivnit kvalitu života pacientů. „Léčba psoriázy v posledních letech výrazně pokročila, a pacienti se tak již nemusejí spokojit pouze s částečným zmírněním projevů nemoci. S novými terapeutickými možnostmi dnes můžeme i u pacientů s těžšími formami psoriázy dosáhnout až úplného vymizení projevů onemocnění. Biologická léčba přináší pacientům rychlou úlevu a má výborný bezpečnostní profil s minimem nežádoucích účinků. Rovněž její dávkování je pro pacienty komfortní a snižuje počet návštěv u lékaře,“ říká přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ředitel Fakultní nemocnice Královské Vinohrady prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA.

Cílem léčby je od roku 2020 dosažení PASI 90–100

Léčba psoriázy je řízena dermatologem podle závažnosti a může být lokální s aplikací krémů a mastí na postižená místa a fototerapií nebo balneoterapií. U závažnější formy onemocnění se přistupuje k léčbě systémové s nejčastěji používaným metotrexátem, cyklosporinem nebo acitretinem. Až poté nastupuje léčba biologická, která se používá u pacientů se středně těžkou až těžkou formou psoriázy, u nichž selhaly jiné formy léčby, případně mají kontraindikace k systémové léčbě.

Jak prof. Arenberger upozorňuje, biologická léčba je pro organismus výrazně šetrnější a bezpečnější než předchozí generace léků zasahujících široké spektrum zánětlivých procesů, tedy i těch pro organismus užitečných. „Pacient vidí rychlejší úlevu, stále modernější přípravky, které dnes již máme, rychle zabírají, udržují dlouhodobě efekt a dlouhodobou léčbu i díky své bezpečnosti umožňují. Moderní biologická léčba se může aplikovat i několik let, nemá lékové interakce, aplikace je velmi komfortní a jednoduchá. Tato léčba by měla být zahájena včas, aby byla účinná a adekvátní, ušitá na míru každému pacientovi, a zároveň efektivní i proti komorbiditám,“ uvádí prof. Arenberger s tím, že její používání je však v ČR stále relativně nízké. Jak ukazují např. data kanadské online studie z roku 2010, celých 82 procent pacientů vyžadujících systémovou léčbu jí léčeno nebylo, s čímž souvisí i skutečnost, že 61 procent pacientů nebylo s terapií spokojeno.

Pro stanovení vhodné léčby je třeba posoudit závažnost psoriázy, nejčastěji podle indexu PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Zatímco donedávna bylo za úspěšnou léčbu považováno dosažení PASI 50–75, dnes se situace změnila. S nástupem nových, vysoce účinných biologických léků byla v roce 2019 Českou dermatovenerologickou společností ČLS JEP navržena nová doporučení v léčbě psoriázy, která se shodují s evropskými doporučeními z téhož roku. V současnosti je léčba této nemoci považována za účinnou pouze v případě, že bylo dosaženo téměř úplného nebo úplného vymizení projevů nemoci, tedy PASI 90–100. Významným faktorem při posuzování úspěšnosti léčby se také stalo zlepšení kvality života pacientů hodnoceného podle indexu DLQI (Dermatology Life Quality Index), které se v poslední době dostává do popředí.

Důležitým faktorem je bezpečnost léčby, a ten, jak prof. Arenberger připomíná, nová biologická léčba splňuje. Určena je do rukou dermatologů v nemocnicích (centrech biologické léčby) a snahou je tuto terapii rozšiřovat i do privátních praxí, takže z původních 15 center je dnes okolo 30 pracovišť, kde se biologická léčba podává. „Léčba je sice drahá, ale plně hrazená a jejím cílem by od roku 2020 mělo být odstranit kožní projevy psoriázy, tedy dosáhnout PASI 90–100,“ říká prof. Arenberger.

Na kvalitě života záleží

Většina psoriatiků se ale k odpovídající léčbě stále nedostane včas, jsou léčeni nevhodně nebo nedostatečně. Pokud se nepodaří dosáhnout minimálního nebo žádného vlivu psoriázy na kvalitu života pacienta, je léčba považována za nedostačující. V praxi však léčba pacientů v ČR stále neodpovídá aktuálním doporučením. A to navzdory tomu, že spektrum biologické léčby je již poměrně široké. Po nejdelším období s převahou biologik zacílených na tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα) nastoupila léčba zaměřená proti interleukinu 17 (IL‑17), proti IL‑12/23 a nyní i proti IL‑23, jehož inhibice nebyla podle dat z klinických studií i zkušeností z praxe spojena se žádnými nežádoucími účinky a významně zvyšuje kvalitu života pacientů.

Přes veškerý pokrok je podle farmakoekonoma MUDr. Tomáše Doležala, Ph.D., z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA) psoriáza stále podceňovanou nemocí a jen 4,5 procenta pacientů se dostane k účinné léčbě. Podle dat průřezové studie z roku 2018 má v ČR hodnotu PASI více než 10 (tedy vyžadující systémovou léčbu včetně biologické) 67 procent pacientů s psoriázou, kteří jsou léčeni systémovými konvenčními léky. Znamená to, že minimálně dvě třetiny pacientů se středně závažnou až závažnou formou psoriázy na této léčbě nejsou uspokojivě léčeny, a právě tito pacienti by měli by okamžitými kandidáty na biologickou léčbu. V České republice psoriáza postihne přes 2,5 procenta populace, tedy okolo 265 000 lidí, z nichž se podle údajů zdravotních pojišťoven ale dlouhodobě léčí pouze 90 000 pacientů. Přitom podle dat z registru BIOREP (registr biologických léků v dermatologii) se u nás k moderní biologické léčbě dostane pouze kolem 3 000 pacientů. Neuspokojivá je rovněž situace z hlediska typu nasazené léčby a jejích výsledků. „Podle epidemiologických dat by mělo být k biologické léčbě indikováno až 60 000 pacientů. V současné době je však takto léčeno jen 2 800 psoriatiků, tedy asi 4,5 procenta z těch, kteří by léčbu potřebovali. K biologické léčbě se pacienti v ČR dostávají v průměru až po 22 letech od stanovení diagnózy a po 10 letech závažného průběhu psoriázy. Až 60 procent pacientů uvádí, že kvalita jejich života je v důsledku nemoci na extrémně nízké úrovni,“ upozorňuje MUDr. Doležal s tím, že ideální by bylo dostat se v biologické léčbě z necelých pěti na deset až patnáct procent.

Co tomu brání?

Nejčastěji zmiňovaným důvodem je vysoká cena biologické léčby. „To, že jsou tyto léky drahé, již dnes až tolik neplatí, hodně z nich výrazně zlevnilo, u některých i o víc než polovinu ve srovnání s dobou před pěti až šesti lety. Léčba již tedy není tak nákladná. Většímu rozšíření biologické léčby ale brání i omezená kapacita center biologické léčby, která mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami, a ne vždy se daří jejich počet rozšiřovat. Brání tomu ale také restrikce v úhradách,“ uvádí MUDr. Doležal. Jak vysvětluje, přestože EMA na základě obrovských klinických studií říká, že tyto léky mohou být podány jako léky volby při systémové léčbě (tedy u pacienta se středně těžkou až těžkou formou psoriázy), realita v ČR je jiná. Přístup k účinné léčbě lupénky v ČR komplikují přísně nastavená úhradová kritéria, podle nichž je biologická léčba nasazována až po selhání minimálně dvou typů systémové terapie. To zásadně oddaluje zahájení této účinné a bezpečné terapie.

Podle MUDr. Doležala se dostáváme do situace, kdy se doporučené postupy odborných společností rozcházejí s realitou, tedy s možnostmi systému, kapacitou a ochotou pojišťoven tyto léky hradit. „Dostáváme se do situace, kdy by medicína mohla dokázat více, ale kvůli přísné regulaci léků nemůže. Pacienti se dostávají k léčbě, až když mají PASI 20, což je dvojnásobná indikační hodnota. V té době mají kvalitu života podle DLQI 17, tedy více než trojnásobek požadované minimální hodnoty. Je zřejmé, že moderní biologická léčba je v ČR nasazována příliš pozdě a při extrémně vysoké aktivitě onemocnění,“ zdůrazňuje MUDr. Doležal.

Ze studie provedené mezi pacienty s těžkou formou lupénky vyplynulo, že celých 67 procent z nich je léčeno neuspokojivě a potřebovali by biologickou terapii. Studie zároveň ukázala, že i k systémové léčbě se pacienti dostávají až po dlouhé době. V průměru během 13 let od nasazení lokální léčby vystřídají devět různých léčivých přípravků, což je podle odborníků známka určité bezradnosti a nezdaru dostat nemoc pod kontrolu.

Jako ve všech oborech, i zde je potřebná spolupráce a průběžná edukace pacientů. Ti mohou více informací o psoriáze a její léčbě získat na webu www.mamlupenku. cz, kde si mohou také otestovat závažnost svého onemocnění a jeho vliv na kvalitu života či vyhledat nejbližšího odborníka na léčbu psoriázy, který je certifikován Českou dermatovenerologickou společností ČLS JEP. Pacienti na webu najdou také užitečné rady, jak se dobře připravit na konzultaci s dermatologem. Efektivním pomocníkem pro zvládání nemoci je i mobilní aplikace Lupénka, která je zdarma ke stažení pro operační systémy Android i iOS.

Zdroj: MT