Biologika využívá nejen onkologie

Záštitu nad akcí převzal děkan 1. LF UK Praha prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, jenž zmínil dva aspekty biologické léčby: na jedné straně pohled ekonomický, mající zájem na podávání nových léků, na straně druhé regulatorní úlohu státu, která je k novým, a tedy drahým přípravkům „lehce nedůvěřivá“. „Fakultní půda pak slouží jako místo, kde se o problematice může hovořit čistě z odborného hlediska,“ řekl prof. Zima.

O přínosech biologické léčby pro klinickou praxi hovořil prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., MBA, z Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl definici biologického léčiva jako přípravku, pro jehož výrobu slouží živé organismy, na rozdíl od klasické léčby, která využívá syntetických postupů. Na základě této definice lze rozdělit biologika na tři generace.

První generaci tvoří léky, které lze získávat klasickou syntetickou cestou, ale lze je produkovat také mnohem efektivněji za pomoci biotechnologických způsobů za použití geneticky nemanipulovaných organismů (např. penicilin). Druhou generaci tvoří rekombinantní proteiny a peptidy a třetí monoklonální protilátky, jež vznikají změnou v genomu či proteomu.

V současné době používáme biologika druhé generace, která lze rozdělit do čtyř skupin:

\\ hormony a cytokiny (např. inzuliny, interferony, erytropoetin, růstový hormon, parathormon apod.),

\\ enzymy (aktivátory fibrinolýzy),

\\ protilátky (poly‑ a monoklonální, chimérické, např. infliximab či rituximab, humanizované, jako je adalimumab, bevacizumab, a fuzní proteiny, např. etanercept) a

\\ rekombinantní vakcíny (namířené proti autoimunitním a nádorovým onemocněním).

Trh s biologiky se postupně rozšiřuje, zatímco v roce 2006 tvořila biologika 33 % nových registrovaných léků a jejich podíl na trhu byl desetiprocentní, v roce 2010 se očekává 70 % z nových registrací a dvacetiprocentní podíl na trhu.

„Zavedení biologické léčby do rutinní klinické praxe přineslo enormní pokrok v léčbě některých onemocnění, indikační šíře pro použití těchto léků se neustále zvětšuje a do běžné praxe se zavádějí stále nové a nové molekuly. V následujících letech lze předpokládat další rozšíření biologické léčby v humánní medicíně, a to i přes dosud nevyřešené některé etické aspekty této léčby,“ uzavřel prof. Vítek.

Biologika v gastroenterologii

Tématu uvedenému v titulku se věnoval doc. MUDr. Radan Keil, CSc., z interní kliniky 2. LF a FN Motol. Biologická léčba v gastroenterologii je využívána u nespecifických střevních zánětů (Crohnova choroba, collitis ulcerosa), kde mediátorem zánětu jsou Th1 a Th2 lymfocyty a v celém procesu hraje základní roli TNF alfa.

Možnosti terapie nespecifických střevních zánětů před příchodem anti‑TNF monoklonálních protilátek byly velmi omezené, krátkodobý efekt ukázaly studie u kortikoidů, jejichž užívání je však zatíženo velkým množstvím nežádoucích účinků. Rychlé a efektivní hojení s možností udržení terapeutického efektu ukázala jedině anti‑TNF léčba.

„Vždy, když jsem dotazován, zda biologická léčba je skutečně tak účinná, odpovídám takto: na mém pracovišti přijímáme pacienty z dětské části. Typický osmnáctiletý dětský pacient léčený imunosupresivy vážil 40 kg, sotva dosahoval výšky 1,50 m, měl řadu komplikujících onemocnění, osteoporózu, kyfoskoliózu a poškozené různé vnitřní orgány, nejčastěji ledviny. Za posledních několik let užívání biologické léčby v pediatrické praxi se k nám dostane osmnáctiletý, zcela komponovaný jedinec, na kterém není na první pohled vidět, že by byl nemocný,“ říká doc. Keil. „To bylo to, co mne zásadně přesvědčilo, že biologická léčba je o stupeň někde jinde.“

Objektivně pro využívání biologické léčby hovoří i výsledky Cochrane Collaboration (organizace zabývající se hodnocením všech terapeutických postupů a hodnocením prací a studií, z nichž vycházejí), která vyhodnotila biologickou léčbu jako efektivní, remisi onemocnění prokázala u tří přípravků – infliximab (pro terapii Crohnovy nemoci i ulcerózní kolitidy), adalimumab (pro terapii Crohnovy nemoci) a natalizumab (v ČR není registrován, je účinný, ale má mnoho nežádoucích účinků).

Ze všech dostupných studií vyplývá, že nejúčinnější je nasadit biologickou léčbu ihned na počátku onemocnění, bez předchozí imunosupresivní terapie. Bohužel ekonomické hledisko nutí lékaře k opačnému postupu, biologickou léčbu může nasadit až po vyčerpání všech jiných terapeutických přístupů. Ekonomické studie však ukázaly, že infliximab sice zdvojnásobí náklady na medikaci, ale sníží celkové náklady o 13 procent.

„Biologická léčba je v současné době nejúčinnější v terapii nespecifických střevních zánětů, jejím hlavním přínosem je slizniční hojení, výsledky byly potvrzeny řadou randomizovaných studií a je mezinárodně uznávána na rozdíl od jiných terapeutik, která též hojně využíváme. Sice zvyšuje náklady na medikaci, ale ve výsledném efektu je levnější než současná terapie, jinak řečeno, ve velkých částkách utrácíme méně, než jsme před tím utráceli v částkách malých,“ uzavřel doc. Keil.

Biologika v revmatologii

Revmatologický pohled na biologickou léčbu poskytl účastníkům prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda České revmatologické společnosti. K léčbě revmatologických onemocnění jsou v ČR využitelné následující anti‑TNF přípravky:

\\ etanercept pro revmatoidní artritidu, spondylartritidu a juvenilní artritidu od 4 let věku,

\\ infliximab pro revmatoidní artritidu,

\\ adalimumab pro revmatoidní artritidu, spondylartritidu a juvenilní artritidu od 13 let,

\\ abatacept pro revmatoidní artritidu, spondylartritidu a juvenilní artritidu od 6 let a

\\ rituximab pro revmatoidní artritidu.

Většinu z nich je možné použít jako léky první volby, rituximab a abatacept lze využít v případě selhání léčby první volby.

Studie ukázaly, že kvalita života pacientů léčených pouhým methotrexatem se sice zlepšuje, ale dochází k pomalému a ireversibilnímu poškození jejich kloubního aparátu. Biologická léčba je schopna těmto změnám zamezit, posuzováno pomocí DAS skóre 28 se z původních většinou šesti až osmi dostanou pacienti na hodnotu tři. „Terapie biologiky by měla být nasazena velmi časně a vedena maximálně agresivně, v případě vysokých nežádoucích účinků jednoho biologika je lze zaměnit za jiné s tím, že kontrola nemoci zůstává povětšinou stejně dobrá,“ říká prof. Vencovský.

Biologika v dermatovenerologii

O schválených indikacích pro biologickou léčbu v dermatovenerologii hovořil MUDr. Gkalpakiotis Spyridon z Dermatovenerologické kliniky FN Královské Vinohrady v Praze. Patří sem psoriasis vulgaris a arthropatica (vyskytuje se u 20 až 30 % pacientů s psoriasis vulgaris). Lupénka není jen onemocnění kůže, ale postihuje celý organismus. Psoriatičtí pacienti mají velmi často diabetes mellitus, hyperlipidémii, akutní infarkt myokardu, deprese a obezitu. Rozsáhlá lupénka může zkrátit život pacienta až o deset let ve srovnání se zdravým jedincem.

Terapie lupénky se začíná jako lokální léčba, pokud je kožní postižení rozsáhlé, přidává se fototerapie. Pokud ani tato léčba není účinná, přechází se na léčbu celkovou. Pokud není žádný vážný důvod proti, dostane pacient biologickou léčbu, neboť studie ukázaly, že má mnohem méně nežádoucích účinků než terapie např. methotrexatem.

Použitelné v dermatologii jsou: adalimumab, etanercept (schválený i pro dětskou psoriázu), infliximab a ustekinumab, všechny kromě posledně jmenovaného jsou využitelné jak u psoriasis vulgaris, tak i arthropatica.

„Biologická léčba je velmi účinná, má málo nežádoucích účinků a výrazně nižší toxicitu než klasická léčba. Je možné ji podávat dlouhodobě, její aplikace je jednoduchá jak z technického hlediska, tak i z hlediska časového. Z ekonomického hlediska je v celkových nákladech efektivnější (méně odběrů, méně hospitalizací apod.),“ uzavřel dr. Spyridon.

Ekonomické aspekty biologické léčby

O tomto tématu hovořila MUDr. Jana Skoupá, MBA, členka České farmako‑ekonomické společnosti. Představila mimo jiné ekonomický model hodnotící náklady na desetiletou léčbu biologiky, pokud byla podána v počátečních stadiích onemocnění (HAQ 0,85), ve stavu mírně pokročilém (HAQ 1,33) a v pozdním stadiu funkčního poškození (1,85). Model ukázal, že čím dříve je biologická léčba nasazena, tím menší jsou náklady na léčbu pacienta (zhruba o 10 %). Současně model objasnil, že přínos QALY je za deset let vyšší (zhruba o 20 %), pokud je léčba nasazena v počátečních stadiích onemocnění.

„Z ekonomického hlediska je tedy biologická léčba:

\\ vysoce efektivní, ale nákladná a nákladnou zůstane,

\\ podrobena restrikcím plátců zdravotní péče, jež jsou založeny spíše na ekonomických než medicínských důvodech,“ říká dr. Skoupá.

Z diskuse

PharmDr. Martin Beneš (ředitel SÚKL): Kde vidíte cestu ke zvýšení dostupnosti biologické léčby, kde jsou rezervy, protože více peněz se do systému nedostane?

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, CSc. (předseda České revmatologické společnosti): Nám, revmatologům, by daleko více vyhovovalo, kdybychom místo počtu léčebných míst mohli dostat rozpočet, peníze, jejichž prostřednictvím bychom si léčbu řídili sami. Podle našeho soudu je to ekonomičtější a daleko jednodušeji by se nám s tím nakládalo a umožnilo by nám to jednu věc, kterou nám stávající systém neumožňuje.

V biologické léčbě je řada věcí, jež neznáme úplně dokonale, např. dávkování v chronické léčbě u pacientů, kteří dosáhli remise a dlouhodobé remise (po dobu dvou let jsou bez obtíží). V případě, že je takovému pacientovi ukončena léčba, uvolní se tím jedno léčebné místo, které je téměř okamžitě obsazeno jiným pacientem.

Stane‑li se, že u nemocného v dlouhodobé remisi, nyní bez léčby, onemocnění opět vzplane, léčebné místo již pro něj není. Pokud budeme mít rozpočet, tak můžeme zkusit pacientům dávky postupně snižovat či je vysadit. Pacientů, již by zasloužili biologickou léčbu, je více, než momentálně léčíme.

Prof. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha: V současné době máme na čekací listině 120 pacientů, kteří splňují kritéria pro nasazení biologické léčby. Snažíme se problém nemedializovat a pro každého pacienta najít nějaké řešení, ale je to trošku nášlapná mina, protože pacienti jsou dnes velmi informovaní.

Pro mě jako ředitele nemocnice je velkým problémem, že ještě v červnu neznám rozpočet pro tento rok. Naše nemocnice je schopna jej dodržet, ale musí jej znát na začátku roku.

Dr. Zuzana Friedmanová (ústředí VZP, Praha): VZP postavila nějakým způsobem rozpočet pro jednotlivé odbornosti, takže jej zdravotnická zařízení již znají. Co se týče revmatologie, rozcházíme se v jednotlivostech.

Musíme si domluvit pravidla, jakým způsobem budeme zařazovat nové pacienty, na druhou stranu si musíme říci, jestli jsme schopni je tam zařazovat, jestli na to máme peníze.

Naše pojišťovna má postavený zdravotně pojistný plán a já bych byla velmi nerada, aby to zde vyznělo tak, že VZP žádné úhradové dodatky nemá. Má, ale tak zcela a úplně se nemůžeme shodnout na číslech, jež jsou v nich obsažena. Myslím, že se v minulosti nestalo nikdy, že by VZP v rámci svých úhradových dodatků a zvláštních smluv nějakou péči neuhradila.

Skutečnost, že je červen, nevidím tak dramaticky. Když centrová péče začínala, dělali jsme dokonce zpětně různá úhradová opatření, naše pojišťovna to umí.

Úhradové dodatky byly v prvotní fázi připraveny trochu jinak, některé odborné společnosti se zasadily o to, že jsme původní variantu rozpočtově úhradových dodatků zrušili a vrátili jsme se k pacientoměsícům, což pro nás znamenalo přepočítat několik desítek tisíc pojištěnců za rok. Časová prodleva tady tentokrát byla, najdeme nějaký způsob, jak to vyřešit.

Zdroj: Medical Tribune