Biosimilars 2019 – vhodná komunikace k pacientům jako základ úspěšné léčby

Česká asociace farmaceutických firem uspořádala letos koncem února již pátou mezioborovou konferenci o biosimilars s velmi atraktivním programem. Sympoziu předsedal prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN. Tématy jednotlivých přednášek, k nimž se v následujících číslech vrátíme, byly kromě revmatologie také onkologie, pohledy zdravotních pojišťoven a význam placeba a noceba.

Interakce lékař, sestra a pacient při podávání biosimilárních léků ovlivňují výsledky terapie

V úvodní prezentaci přednesl prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., nejen přehled současné implementace biosimilars do revmatologie, ale rozebral i otázky, které souvisejí se záměnou originálů za biosimilars. V této problematice se zdá být komunikace s pacientem klíčovou a porozumění ze strany pacienta výraznou měrou přispívá k adherenci k léčbě.

„Revmatoidní artritidu, kterou trpí asi jedno procento populace, podobně jako jiné zánětlivé revmatické choroby je nutné začít léčit dříve, něž dojde k nezvratnému poškození kloubů. Proto je důležitá dobrá dostupnost léčby i pro pacienty se středně těžkým onemocněním. A tady je významná role biosimilars, která léčbu zlevňují, čímž rozšiřují počty léčených pacientů,“ uvedl profesor Pavelka.

Typy léčiv v revmatologii

Chorobu modifikující léky pro revmatoidní artritidu (disease‑modifying antirheumatic drugs, DMARD) bylo původně označení pro skupinu konvenčních syntetických léků, dnes tzv. csDMARD (například metotrexát, leflunomid, sulfasalazin, hydroxychlorochin), k nimž v poslední době přibyly cílené syntetické léky – tsDMARD (například tofacitinib, baricitinib). Druhou velkou skupinou jsou biologická léčiva: originální – boDMARD (například infliximab, adalimumab, rituximab, etanercept) ‒ a biosimilární ‒ bsDMARD (biotechnologicky připravená analoga ke svým referenčním originálním lékům).

Biosimilars v klinických studiích a registrech

Klinická studie fáze III, PLANETRA, zkoumala první biosimilární lék u revmatoidní artritidy (RA), což byl infliximab (CT‑P13) společnosti Celltrion. Hodnotila účinek a bezpečnost CT‑P13 u pacientů s RA, jejichž onemocnění je aktivní i při léčbě metotrexátem. Primárním cílovým ukazatelem bylo dosažení kritéria ACR 20 (20% zlepšení podle American College of Rheumatology) v 30. týdnu. Výsledky prokázaly stejnou účinnost biosimilárního přípravku, jakou vykázal originální lék. V extenzi studie bylo sledováno navíc kritérium ACR 50 a ACR 70, kde i po switchi byla účinnost obou skupin zcela srovnatelná.

Biosimilární etanercept (SB4) po switchi vykázal stejnou účinnost i bezpečnost jako předchozí originální lék. Zcela nedávno uveřejněná studie prokázala stejnou bezpečnost a účinnost biosimilárního rituximabu po switchi u revmatologických pacientů. Šlo o studii ASSIST‑RT, která se zaměřila na bezpečnost a imunogenicitu při přechodu z originálního přípravku na biosimilární lék GP2013 (Rixathon). Navázala na podobná data ze studie ASSIST‑FL, která ukázala na bezpečnost switche na biosimilární rituximab u nemocných s folikulárním lymfomem.

The Nor‑Switch study je norskou vládou placená dvojitě zaslepená studie, v níž byli pacienti po randomizaci zařazeni do skupiny užívající trvale originální infliximab a druhá biosimilars, a to po dobu 52 týdnů. Primárním cílovým ukazatelem byl podíl pacientů se zhoršením zdravotního stavu. Podíl pacientů byl v obou skupinách srovnatelný. K této studii jsou však metodologické výtky vycházející z rozdílnosti diagnóz zúčastněných pacientů a existujících rozdílů ve výsledcích v jednotlivých podskupinách.

Dánská studie DANBIO sledovala retenci pacientů v léčbě. Obsahovala tři větve sledování: v první byli nemocní, kteří stále užívali originální etanercept, v druhé byli pacienti switchovaní z originálu na biosimilar a k porovnání sloužila historická kohorta. Switchování bylo mandatorní, ale 20 % pacientů switch odmítlo. Je nutné doplnit, že základní charakteristiky switchujících a neswitchujících nemocných nebyly stejné.

U pacientů po switchi byla retence vyšší než u těch, kteří zůstali ve studii při originální léčbě. V historické kohortě byla však retence nejvyšší. Ukončení léčby bylo častější u pacientů, u nichž nebylo dosaženo remise. Závěrem autoři hodnotí: výsledky switche v rutinní péči více ovlivňují faktory ze strany pacienta a nemoci než aplikace konkrétního léku.

Český registr ATTRA

„Máme možnost již 18 let sledovat data z české reálné praxe,“ řekl profesor Pavelka. ATTRA obsahuje k 3. 1. 2019 data 4 516 nemocných s RA (aktuálně léčených 3 860). Pro vyhodnocení účinnosti switche z originálního na biosimilární lék však máme data pouze u asi 150 pacientů, z toho 101 u infliximabu a 40 u etanerceptu. Ze sledování vyplývá, že hodnoty parametrů vztahujících se k aktivitě onemocnění se statisticky významně neliší v období tří měsíců před switchem, v době switche a tři měsíce po switchi jak u switchů z bio‑originálního na biosimilární infliximab, tak u switchů z bio‑originálního etanerceptu na biosimilární etanercept. Také hodnoty parametrů vztahujících se k aktivitě onemocnění jsou v období tří a šesti měsíců po switchi z bio‑originálního na biosimilární etanercept v porovnání s časem switche přibližně stejné. Je pozorován patrný mírný pokles SDAI (Simple Disease Activity Index) po šesti měsících od switche (p = 0,008). V období po switchi je patrný vzrůstající podíl pacientů v remisi.

Ročního setrvání v léčbě biosimilárním infliximabem dosahuje odhadem 91 procent pacientů, kteří switchovali z bio‑originálního infliximabu, dvou let v léčbě dosáhne odhadem 90 procent. Ze 101 pacientů ukončilo léčbu biosimilárním infliximabem deset pacientů (4 z důvodu ztráty účinku, 2 z důvodu primární neúčinnosti, 2 z důvodu nežádoucí příhody a 2 z jiného důvodu).

Ročního setrvání v léčbě biosimilárním etanerceptem dosahuje odhadem 86 procent pacientů, kteří switchovali z bio‑originálního etanerceptu, dvou let v léčbě dosáhne odhadem 82 procent switchovaných nemocných. Ze 40 pacientů ukončilo léčbu biosimilárním etanerceptem šest pacientů (3 z důvodu ztráty účinku, 1 z důvodu nežádoucí příhody a 2 z jiného důvodu). Podle dotazníků spokojenosti s léčbou nebyly patrny rozdíly v komfortnosti léčby originálním a biosimilárním přípravkem. Výsledky z registru ATTRA byly opakovaně uveřejněny v prestižních revmatologických časopisech.

Komunikační strategie k ovlivnění adherence

„Dnes již víme, že zásadní pro adherenci k léčbě je komunikace o principech choroby a její terapie. Nejinak je tomu v revmatologii,“ předeslal profesor Pavelka.

Dvě klinické studie sledovaly přerušení léčby po switchi: BIO‑SWITCH sledovala ukončení léčby po switchi infliximabu na biosimilární lék po dobré informaci pacientovi. Studie BIO‑SPAN zjišťovala podíl pacientů po switchi na biosimilární etanercept po nadstandardně podané informaci. V první studii přerušilo léčbu 35/100 pacientoroků, v druhé s nadstandardní informovaností 16/100 pacientoroků.

Při nesprávné komunikaci může u pacienta vzniknout domněnka, že dostal podřadný lék, což má za následek non‑adherenci, přerušení medikace, a s tím spojené zvýšené náklady na korekci suboptimálního efektu. Podstatné jsou i zhoršené symptomy a psychologický stres pacienta, potřeba dalších léků, zvýšená frekvence switche a ztráta důvěry mezi pacientem a lékařem. „Podle našich zkušeností je velmi vhodné do komunikačního procesu zahrnout sestry, protože se často účastní managementu chronických onemocnění. Sestry mají dobrý a empatický vztah s nemocným, usnadňují interaktivitu mezi nemocným a lékařem. Také mají na edukaci více prostoru, protože tráví s nemocným více času než lékař,“ upozornil profesor Pavelka.

Předpoklady úspěšné komunikace s pacientem

Zdravotničtí pracovníci, a to jak lékaři, tak i sestry, musejí mít excelentní znalosti o problematice biosimilárních léků. Nezastupitelné jsou i dobré komunikační schopnosti a znalost zásad komunikace s pacienty. Na vysvětlení problematiky je nezbytné si předem vyhradit dostatek času. S výhodou lze použít více forem komunikace (písemné, elektronické). Podané informace musejí být:

• přesné

• srozumitelné (nutné přizpůsobit charakteristice, vzdělání a emočnímu stavu pacienta)

• krátké

• pozitivní

Jak profesor Pavelka zdůraznil, stejnou zprávu lze podat dvojím způsobem ‒ „máte dvoutřetinovou šanci na zlepšení stavu“, nebo „ve třetině případů je léčba zcela neúčinná“.

Konsensuální doporučení z roku 2018

Pětadvacet expertů z osmi evropských zemí, USA a Japonska se sešlo, aby vytvořili Consensus based recommendations for the use of biosimilars to treat rheumatological diseases. Profesor Pavelka byl jedním ze 17 zúčastněných revmatologů, přítomen byl jeden dermatolog, jeden gastroenterolog, jeden zástupce regulatorních autorit, dva farmaceuti a dva pacienti. Bylo analyzováno celkem 416 publikací a abstraktů a posléze zařazeno do hodnocení 29 prací a 20 abstraktů z let 2015–2016.

Základním smyslem biosimilars je snížit náklady na léčbu, což by podle výše uvedeného dokumentu mělo činit alespoň 30 procent. Nejde jen o samotné biosimilární léčivo, ale jeho vstup na trh rovněž snižuje cenu a úhradu originálního léku. Biosimilární léčiva by měla být používána ve stejných indikacích, stejných dávkách a stejným aplikačním způsobem jako originální referenční léky. Rozdíly v názoru na imunogenicitu biosimilárních léků se mezi odbornými společnostmi liší. V revmatologii není měření protilátek proti léčivu doporučováno z důvodu jeho ceny a nepřesnosti.

Existují důkazy, že jeden přechod z originálního léku na biosimilární je bezpečný a není provázen ztrátou účinnosti. Zatím není prokázáno, jak tomu je u opakovaných a mnohočetných switchů, a neví se, zda jsou bezpečné switche mezi biosimilárními léky.

„Je nesmírně důležité, aby o přechodu na biosimilární lék byl pacient vždy informován v ordinaci lékaře a aby s ním souhlasil,“ zdůraznil profesor Pavelka.

Mírně konzervativní stanovisko evropských pacientů

Evropská pacientská organizace People with Arthritis/Rheumatism in Europe (PARE) se na své konferenci vyjádřila k biosimilárním lékům s určitou opatrností. Požaduje od EMA více postmarketingových studií, které by ověřily bezpečnost biosimilárních léčiv. PARE vyžaduje kvalitní, dvojitě zaslepené studie s dostatečným počtem pacientů k ověření, že extrapolace z nerevmatických na revmatická onemocnění není spojena se ztrátou účinnosti a bezpečnosti pro pacienty s revmatickými chorobami. Dále upozorňuje, že nelze provádět switch na biosimilární lék bez vědomí pacienta, a to zejména v případě, pokud je biosimilární lék použit pro extrapolovanou indikaci. Protože neexistují studie, není podle PARE doporučeno switchovat mezi biosimilars. Stejně tak je nutné požadovat získání dat o imunogenicitě biosimilárních léků. Za bezpečný považuje jen switch u bio‑identických léků.

Shrnutí použití biosimilárních léků v revmatologii

• Existuje dostatek důkazů o tom, že biosimilární léky schválené ve vysoce regulované oblasti (např. FDA, EMA, Japonsko) se neliší od bio‑originálních léků.

• Existuje dostatek důkazů, že switch z originálního léku na biosimilární je bezpečný.

• Není dostatek důkazů o tom, že je bezpečný switch z jednoho biosimilárního léku na druhý biosimilární lék, a není důkaz o bezpečnosti vícečetných switchů.

• Switch by měl provádět specialista lékař (revmatolog) po diskusi s pacientem v ordinaci.

• Evropská pacientská organizace (PARE) vyžaduje více dat a zaujímá mírně konzervativní postoj.

• Ke sběru dat reálné praxe je nutné, aby byla sdílena data v registrech.

• Interakce lékaře a sestry s pacientem má zásadní význam pro adherenci, a to nejen k biosimilars.

Zdroj: MT