Blokátory RAAS: ochrana před COVID‑19?
Celosvětový konsensus potvrzuje, že blokátory RAAS nezhoršují průběh COVID‑19 ani nezvyšují riziko nákazy – naopak, mohou průběh COVID‑19 ulehčovat. Jejich vysazení v době epidemie je hrubou chybou, která může pacienta připravit o možnost zvrátit proces orgánového poškození.
Jedno ze sympozií společnosti Servier v rámci virtuálního výročního sjezdu České kardiologické společnosti reagovalo na opět se zhoršující epidemiologickou situaci a přispěchalo s cennými informacemi o tom, jaký je vztah mezi léčbou blokátory renin‑ ‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS), tedy inhibitory ACE a sartany, a průběhem onemocnění COVID‑19. Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP, který sympoziu předsedal, v úvodu připomněl, že Česká republika patří mezi země, kde se stále nedaří dostat hypertenzi zcela pod kontrolu, byť se situace průběžně zlepšuje díky spolupráci odborných společností a zvyšování úrovně edukace mezi pacienty. „Doba covidová ale problematice hypertenze příliš neprospívá. Zejména naši pacienti na svou hypertenzi pod vlivem akutní infekční hrozby zapomínají. Je to velká chyba, musíme se neustále snažit posilovat spolupráci mezi lékaři a nemocnými,“ vyzval prof. Češka.
Klinické benefity inhibice RAAS
Hypertenze je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů předčasného rozvoje aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (ICHS), podle údajů WHO stojí hypertenze za téměř deseti miliony úmrtí každý rok. Srovnání let 1975 a 2015 (NCD‑RisC, Lancet 2017) ukazuje, že počet hypertoniků celosvětově razantně narůstá – z 600 milionů v sedmdesátých letech minulého století na dnešních 1,13 miliardy. „Jak je uvedeno i v posledních českých doporučeních pro léčbu hypertenze, v České republice žijí asi dva miliony hypertoniků a zvyšuje se prevalence hypertenze ve všech věkových skupinách. Lze říci, že každý druhý Čech starší osmnácti let má hypertenzi,“ konstatoval prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Je třeba se bát o osud tohoto velkého počtu nemocných ve světle současné epidemie COVID‑19? Hrozí jim při nákaze vyšší riziko závažných komplikací? Měli by být léčeni blokátory RAAS? Na tyto otázky se snažil prof. Widimský odpovědět za pomoci relevantních dat z posledních měsíců.
Připomněl pro úplnost, jaké klinické benefity inhibice RAAS jsou vůbec popsány. Je známo, že již mírné snížení středního krevního tlaku (TK) o 10 mm Hg vede ke snížení rizika cévního onemocnění (Ettehad D et al., Lancet 2016) – riziko KV příhod klesá o 20 procent, ICHS o 17 procent, CMP o 27 procent, srdečního selhání o 28 procent a riziko celkové mortality o 13 procent. „Proto blokátory RAAS patří v doporučených postupech k léčbě první linie, imperativem je používat častěji přípravky s prodlouženým účinkem a fixní dvojkombinace, případně trojkombinace, které zlepšují adherenci pacientů a umožňují dosahovat kontroly TK rychleji. Dlouhodobě se diskutuje, zda existuje rozdíl mezi inhibitory ACE a sartany v mechanismech působení a účincích. Metaanalýzy, které v tomto kontextu byly provedeny, ukazují, že inhibitory ACE mají větší vliv než sartany na snížení mortality u pacientů s hypertenzí, diabetem a ICHS. Proto je dobře, že v České republice patří inhibitory ACE mezi nejpředepisovanější antihypertenziva. Jde o jediné léky na vysoký krevní tlak, jejichž preskripce trvale narůstá (Suchopár J, Infopharm 2020).
Vztahy mezi RAAS a koronavirem
COVID‑19 je onemocnění s velmi variabilním průběhem, jeho klinický obraz je různý – nejčastěji se vyskytuje horečka (88 %), únava (38 %) a zimnice (11 %), nicméně až 81 procent nakažených nemá příznaky žádné nebo jen mírné. Závažné příznaky se vyskytnou u patnácti procent osob a pět procent se dostává do závažného stavu vyžadujícího oxygenoterapii a intenzivní péči. Prof. Widimský varoval, že infekce COVID‑19 nepostihuje primárně jen plíce, ale může zasáhnout i další orgány, jako je srdce, cévní systém, ledviny nebo mozek (Xiong TY et al., Eur Heart J 2020), přičemž dopady koronavirové infekce na kardiovaskulární (KV) systém mohou být akutní i chronické. Je potvrzeno, že většina (60 %) zemřelých v souvislosti s COVID‑19 měla tři nebo více závažných komorbidit a 22 procent mělo dvě komorbidity.
Již delší dobu je známo, že RAAS zvyšuje riziko infekce kvůli mnohočetnému působení terminálního oktapeptidu angiotensinu 2. Ví se ale i to, že během infekce COVID‑19 dochází k nežádoucí aktivaci RAAS, což může spolupodmiňovat progresi základního onemocnění. A také je známo, že dlouhodobá aktivace RAAS má řadu důsledků na různých orgánových úrovních. Angiotensin konvertující enzym (ACE) 2. typu, o kterém dosud nebylo příliš známo, slouží jako receptor pro virus SARS‑CoV‑2, původce onemocnění COVID‑19. „Od tohoto faktu se odvíjí celá řada spekulací. Víme, že po internalizaci virové partikule dochází k downregulaci ACE, a tím pádem i k downregulaci systému angiotensin 1–7 se sníženou aktivací receptoru Mas, což může být za normálních okolností teoreticky prospěšné, ale při infekci COVID‑19 dochází k nežádoucí aktivaci kontraregulačního systému, tedy ACE‑2, s progresí zánětu, zhoršením oxidativních funkcí, vazokonstrikcí a zvýšeným rizikem trombózy,“ vysvětlil prof. Widimský.
Vztahu mezi blokátory RAAS (inhibitory ACE a sartany) a COVID‑19 si všímala řada studií publikovaných v letošním roce. Podle prof. Widimského stojí za pozornost především následující čtyři. Lombardská studie Mancii G et al. (NEJM 2020) sledovala více než 6 000 pacientů hospitalizovaných s COVID‑19 a zkoumala, nakolik byl u nich průběh infekce ovlivněn současnou léčbou blokátory RAAS, ale i dalšími třídami antihypertenziv. Ukázalo se, že ani inhibitory ACE, ani sartany, ale ani blokátory kalciových kanálů, betablokátory nebo diuretika nemají žádný přesvědčivý vztah k závažnosti infekce COVID‑19, nebo dokonce ke kritickému průběhu onemocnění. Také se neprokázal žádný vztah mezi léčbou blokátory RAAS a rizikem infekce COVID‑19, a to bez ohledu na pohlaví i věk. Zajímavým a důležitým poznatkem z této studie je i to, že ani kombinační léčba antihypertenzivy nezvyšovala riziko infekce COVID‑19 nebo riziko horšího průběhu onemocnění. Druhá studie byla provedena ve státě New York (Reynolds HR et al., NEJM 2020) a sledovala pravděpodobnost pozitivního testu na COVID‑19 v závislosti na léčbě různými antihypertenzivy u nemocných COVID‑19 a u zdravých kontrol. Jak shrnul prof. Widimský, ve studii nebyla pozorována žádná asociace mezi léčbou blokátory RAAS a dalšími antihypertenzivy a rizikem covidové infekce. Opět se jednalo o velkou studii, provedenou u téměř 5 000 osob. Třetí práce (De Abajo FJ et al., Lancet 2020) retrospektivně hodnotila pacienty hospitalizované v sedmi španělských nemocnicích s COVID‑19 a léčené blokátory RAAS. Opět nebyl prokázán přesvědčivý vztah mezi antihypertenzivy a závažností infekce či vůbec rizikem vzniku infekce.
„Naopak se zdá, že léčba blokátory RAAS může přinášet pacientům s COVID‑19 určité benefity,“ zdůraznil prof. Widimský a popsal výsledky retrospektivní analýzy 417 pacientů s COVID‑19 hospitalizovaných v čínské nemocnici Shenzen. Hypertenzi mělo 12 procent pacientů a 42 z nich, léčených antihypertenzivy, bylo dále analyzováno. Ukázalo se, že léčba inhibitory ACE nebo sartany vedla ke statisticky významnému snížení prozánětlivých markerů, jako je koncentrace IL‑6 a C‑reaktivního proteinu. „Závažnější průběh onemocnění COVID‑19 byl pozorován u pacientů, kteří neužívali blokátory RAAS,“ uvedl prof. Widimský, ale vzápětí upozornil, že se jednalo o malou studii. Druhá čínská studie, která dokládá benefit inhibice RAAS při COVID‑19, je retrospektivní práce provedená u 1 128 hospitalizovaných osob s hypertenzí (Zang P et al., Circ Res 2020). Celkem 188 osob bylo léčeno inhibitory ACE nebo sartany a 940 osob nedostávalo blokátory RAAS. Ukázalo se, že osoby na inhibitorech ACE či sartanech měly nižší celkovou mortalitu oproti osobám na jiné léčebné strategii. Posledním dílkem do skládanky, který prof. Widimský zmínil, je studie přímo z Wu‑chanu (Juyi Li MD et al., JAMA Cardiol 2020). I tato práce poukazuje na to, že by mohl existovat určitý benefit z léčby blokátory RAAS u pacientů s COVID‑19. Ve studii byl patrný trend k nižší celkové mortalitě u nakažených pacientů na inhibitorech ACE a sartanech, přičemž obě lékové skupiny mají rozdílný mechanismus účinku. Na základě velkých metaanalýz poslední dekády se ale můžeme domnívat, že inhibitory ACE mají v parametru ovlivnění celkové moratlity i mortality z KV příčin významnější roli.
„Můžeme shrnout, že hypertenze není sama o sobě rizikovým faktorem pro infekci COVID‑19, ale u starších pacientů, u nichž se hypertenze vyskytuje častěji, může být průběh onemocnění komplikovanější. Jedná se však většinou o nemocné, kteří mají současně srdeční selhání, CHOPN, diabetes, obezitu a další závažné komorbidity. Blokátory RAAS nezvyšují riziko infekce COVID‑19, a dokonce mohou mít pozitivní efekt v akutní a postakutní fázi. Zahajování či pokračování léčby blokátory RAAS v tomto období je tedy zcela v souladu s odbornými doporučeními a naopak, vysazování blokátorů RAAS u pacientů s COVID‑19, kteří mají hypertenzi, srdeční selhání či nefropatii, je v případě absence kontraindikací či intolerance rizikové a nedoporučuje se,“ uzavřel prof. Widimský.
Zdroj: MT