Bludný paragraf 16

„Máme v případě §16 stále ještě mluvit o výjimečné situaci, nebo se nám již zabydlel jako standardní úhradový mechanismus?“ ptali se účastníci 1. pracovní konference Schvalování a úhrada zdravotnických prostředků a léků.

Se současnou situací okolo §16 není spokojeno ministerstvo zdravotnictví, lékaři, zdravotní pojišťovny, SÚKL a samozřejmě ani pacienti. Zatímco v 90. letech směřoval výklad §16 spíše do oblasti úhrady péče, která mohla být poskytnuta v zahraničí, nikoli v ČR, tedy takové péče, která eventuálně na území ČR nebyla dostupná, dnes se jeho výklad výrazně posunul. I vzhledem k tomu, že dnes u nás v podstatě neexistuje péče, která by byla na našem území neposkytnutelná, řeší §16 převážně problematiku úhrady péče v Česku dostupné, avšak obvykle nehrazené.

„V případě §16 se potýkáme se značnými problémy, způsobenými tím, že správní řád je velmi těžkopádný a v podstatě neaplikovatelný pro proces posouzení nároku pojištěnce na úhradu léčby a zasloužil by si speciální úpravu,“ říká náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP ČR MUDr. JUDr. Petr Honěk, podle něhož naprostá většina žádostí (cca 10 000) o §16 byla schválena. V souvislostmi s těmito žádostmi činily náklady VZP zhruba 1 miliardu korun.

I podle prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Ladislava Friedricha, CSc., je vznik nároku velmi netransparentní a požití §16 pro celé skupiny pacientů neodpovídá původnímu záměru o mimořádnosti. Podle šéfky SÚKL Mgr. Ireny Storové je §16 zcela záležitostí zdravotních pojišťoven (ZP) a tak, jak je v legislativě ustanoven, má podle ní v systému zcela jistě své místo a opodstatnění, ale nesmí být zneužíván. Legislativní úpravy by měly současnou neuspokojivou situaci narovnat.

Jak je všeobecně známo, stanovení úhrad léků trvá v ČR často bohužel velmi dlouho a indikace, u nichž je lék hrazen, může být užší než v jiných zemích. V kontextu s tím v posledních letech rostou i náklady v souvislosti s léčivými přípravky (LP) předepisovanými na §16. K hlavním důvodům, jak potvrdil výkonný ředitel AIFP Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, patří nedodržování zákonných lhůt v rámci řízení o stanovené ceny a úhrady, dále pak nesplnění podmínek pro vstup LP a následně nemožnost dohody s plátci. Jen VZP za §16 uhradila v roce 2016 jednu miliardu korun a obdobný je i odhad pro rok 2017. graf

Situace, kdy lék nemá úhradu a jediná možnost, jak jej zpřístupnit je cesta přes §16, je ale velmi netransparentní. Zda takový lék bude uhrazen či nikoli záleží na rozdílných přístupech revizních lékařů a pojišťoven. Navíc omezená a opožděná dostupnost léků znamená výrazné snížení kvality poskytované péče. Předpokládá se, že toto se bude nadále zhoršovat.

Stávající situace začíná být neudržitelná i pro nemocnice, které musí v této souvislosti vydávat ze svého rozpočtu velké prostředky. Mnozí se tak v souvislosti s §16 ptají, zda je efektivní cestou vstupu. Jak se totiž ukazuje, nastavuje naprosto nerovné podmínky pro pacienty – tam, kde jsou lékaři připraveni bojovat, pacienti šanci mají, tam, kde ne, k léčbě se nedostanou. Navíc v případech přiznání §16 stát za takovéto léky platí mnohem více, než musí. V tomto případě je totiž většina léků nakupována za cenu výrobce, která je výrazně vyšší než cena regulovaná.

Jak se odborníci obávají, komplikovaný vstup, včetně našich indikačních omezení, znamená, že u některých léků nebudou výrobci o stanovení úhrady vůbec žádat. Tak malá země s tak komplikovaným systémem a s řadou omezení se jim totiž vůbec nevyplatí. Do budoucna nám tedy hrozí, že se opět přesuneme směrem na východ. A přidá-li se k nízkým platům i propad kvality a dostupnosti zdravotní péče, lze očekávat, že medici budou mít ještě menší motivaci v takovém systému zůstávat.

Jak to vidí právník

Advokát zabývající se v praxi problematikou §16 JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D., zhodnotil, jak si stojí tento paragraf na všech úrovních, jaká tedy přináší rizika a obtíže pro pacienta, jaká pro zdravotní pojišťovny a jaká pro celkový systém zdravotního pojištění. Problém vidí ve dvou oblastech, jednak ve správním řízení, jednak v soudním přezkumu rozhodování pojišťoven o aplikaci §16. Ten se domnívá, že úvodní idea tohoto znění zákona je celkem rozumná, chtělo se předcházet tomu, aby ZP nemusely od počátku všem hradit jakoukoli zdravotní péči, protože bylo jasné, že to je neudržitelné pro jakýkoli systém financování zdravotní péče.

„Zatímco použití slov „ve výjimečných případech“ má jakousi logiku, problematičtější je výklad „jediná možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“, protože dnes jen ve velmi malém procentu případů je pouze jediná možnost péče. Většinou se jedná o alternativy a otázka zní, zda je stejně efektivní a stejně výhodná pro konkrétního pacienta...,“ uvedl advokát, podle něhož je problematický i výklad druhé části paragrafu, který říká „s výjimkou případů, kde hrozí nebezpečí z prodlení…“, z čehož je patrné, že péči lze poskytnout se souhlasem revizního lékaře v určitých případech bez ohledu na stanovisko ZP a zpětně se dohadovat, zda péče bude uhrazena. „Nenacházíme ale bohužel žádnou definici toho, kdy hrozí nebezpečí z prodlení a otázkou také je, komu toto bude a nebude nabídnuto,“ vysvětlil odborník.

Dnes již všechny ZP akceptují to, že rozhodování o tom, zda §16 bude naplněn, tedy zda bude nebo nebude schválena úhrada, je rozhodování ve správním řízení. Bohužel zůstává nejasné, kdo v rámci té které pojišťovny rozhoduje, tedy kterým orgánem je první stupeň, a kterým druhý (rozhodující o opravném prostředku).

Jak ale JUDr. Prudil připomněl, tím, kdo fakticky a právně žádá o úhradu zdravotní péče podle §16 není zdravotnické zařízení, ale pacient, kterému má být péče poskytnuta. V praxi se pak standardně postupuje tak, že pacient udělí zmocnění poskytovateli zdravotních služeb, který za něj vše vyřizuje. Jak je ale z praxe zřejmé, v mnoha případech pojištěnec neví, že je to on, kdo žádá. Drtivá většina žádostí je ze strany zdravotnického zařízení, jen minimum ze strany pojištěnce, ale postupně jich přibývá.

Rozhodne-li se lékař a doporučí pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, měl by podle advokáta mít vždy na paměti závěr ústavního soudu, podle něhož tak může učinit jedině za té podmínky, že bude léčba plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Otázka zůstává, kdo ve finále rozhodne, podle ÚS by tedy ZP zasahovat neměla a je-li to navrženo lékařem, měla by zaplatit. Na druhé straně ji ale jako plátce nelze z rozhodovacího procesu vyloučit.

„Potřebujeme, aby řízení o využití nebo nevyužití §16 bylo transparentní. Aby se vědělo, na základě čeho, se zdravotní pojišťovna rozhodla/nerozhodla péči hradit. Nemůže tam v žádném případě být nějaká libovůle pojišťovny, kdy jednou rozhodne tak, podruhé jinak,“ uzavřel JUDr. Prudil.

Pacient vs. pojištěnec

„Bez znalosti základních právních principů se dnes neobejdeme. Lékař musí znát, v jakém právním prostředí se pohybuje a jaká má dodržovat pravidla,“ řekla v úvodu své přednášky přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, Ph.D.

Jak připomněla, v posledním půl roce se objevila dvě první soudní rozhodnutí pojištěnců vůči zdravotním pojišťovnám, týkajících se nároků na nehrazenou léčbu a §16. „Diskuse, která se okolo případů odehrávají vzbuzují marná očekávání, že soudy najdou věcné řešení. To jim ale nepřísluší a nelze to od nich očekávat. Soudní rozhodnutí jsou významná, ale jsou jen vodítkem pro naši vlastní debatu návrhů řešení,“ dodala.

Při posuzování současné situace je podle ní třeba si uvědomit co změnit lze, co nelze a co měnit nechceme. Tím, co měnit nemůžeme jsou mezinárodní smlouvy a z toho vyplývající judikatura Evropského soudu pro lidská práva. Důležité ale je nechat se touto judikaturou inspirovat. Evropský soud jasně definuje, co je rovná dostupnost zdravotní péče, kterou musíme chápat nejen tak, že nikomu nelze odepřít dostupnou zdravotní péče, ale i v tom smyslu, že pacientovi musí být poskytnuta i zvláštní péče, pokud si to individuální okolnosti vyžadují. Jak MUDr. Těšinová připomněla, bezplatná péče ještě neznamená péči bez spoluúčasti, a neznamená, že nemůže existovat standardní a nadstandardní léčba. „Můžeme měnit nárok pojištěnce, ale nemůžeme sahat na nároky pacienta. V oblasti nároků pacienta jsme limitováni mezinárodními smlouvami a úmluvami,“ zdůraznila.

Jednou z věcí, které změnit lze, jsou právě úhradové mechanizmy a třeba i §16. Jak se domnívá veřejná ochránkyně práv, je současný právní stav (tj. plné použití správního řádu) s ohledem na vysoký počet žádostí o úhradu a personální kapacity pojišťoven, zejména počet revizních lékařů, v rozporu se zájmem pojištěnce na co nejrychlejším vydání rozhodnutí a dosažení přístupu k nezbytným zdravotním službám. Z jejích poznatků také vyplývá, že v řízení o úhradách nepoužívají pojišťovny správní řád v plném rozsahu. I proto doporučuje poslanecké sněmovně, aby požádala vládu o předložení návrhu změny zákona č. 48, který speciálně upraví procesní postup pro správní řízení o žádostech pojištěnců o úhradu některých zdravotnických služeb z veřejného zdravotního pojištění.

Ze strany soudců jednoznačně zaznívá příklon a akcelerace individualizace nároků pojištěnce v konkrétním případě a odmítání paušalizace mechanického přístupu ZP s odkazem na to, že pro danou indikaci existuje hrazená léčba. „Poprvé je zde ze strany soudů podán výklad §16, který míří k tomu, že pokud bychom měli akceptovat, že jedinou možnou léčbou je jakákoli její alternativa, znamenalo by to faktickou nevyužitelnost §16 pro výjimečnou úhradu, protože pravděpodobnost, že dnes neexistuje nějaká jiná hrazená farmakoterapie na rozpoznaná a léčitelná onemocnění, je velmi nepatrná. Kdybychom takto k výkladu §16 přistupovali, ztratil by smysl,“ uvedla odbornice.

Je zřejmé, že realizace práva podle čl. 31 Listiny závisí na objemu finančních prostředků, které jsou prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění vynakládány na zdravotní péči. Tento objem přitom musí reflektovat i případný nárůst nákladů vznikajících v souvislosti s jejím poskytováním, neboť v opačném případě by dřív nebo později vedl ke ztížení přístupu pacientů ke zdravotní péči nebo dokonce k jejich ohrožení, jak je zmíněno výše. Jak se shodli všichni účastníci konference, nalezení optimálního způsobu financování zdravotnictví je plně v kompetenci parlamentu a exekutivy, nikoli dílčích poskytovatelů a zdravotních pojišťoven. Na legislativních změnách v této oblasti se podle slov ministra zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adama Vojtěcha pracuje a konkrétní návrhy mají být zveřejněny na podzim 2018.

Zdroj: MT