Boj dosud zdravého chlapce s komplikovanou pneumonií

Pneumonie je u dětí do pěti let věku celosvětově příčinou 19 % úmrtí z celkových 10,6 milionu. Více než 90 % těchto úmrtí připadá na rozvojové země.V Evropě je incidence pneumonie u dětí do pěti let 0,06 nových případů na dítě a rok, tj. přibližně tři miliony případů za rok, kdy 7 až 13 % z těchto dětí vyžaduje hospitalizaci. Z celkového ročního počtu úmrtí dětí pod pět let (1,9 milionu) připadá na Evropu méně než 2 %, přesto jsou i v Evropě dětské pneumonie stále závažným onemocněním. Nejčastějším bakteriálním původcem pneumonie u dospělých i dětí je Streptococcus pneumoniae, který je rovněž nejčastějším vyvolavatelem komplikací. V naší republice je výskyt penicilin‑rezistentních kmenů pneumokoků zatím minimální – pod 5 % – a jejich rezistence není úplná, zůstávají citlivé na vyšší dávky penicilinu. Proto je doporučovanou iniciální empirickou léčbou první volby při diagnóze komunitní pneumonie u dosud zdravých dětí nad tři až dvanáct měsíců věku, bez rizikových faktorů amoxicilin perorálně a v případě nutnosti intravenózního podání krystalický penicilin v dostatečně vysokých dávkách (další možnou volbou jsou případně jiná beta‑laktamová antibiotika, při alergii makrolidy).

I přes pokroky v diagnostice a při správné a včasné léčbě narůstají i ve vyspělých zemích v posledních letech počty komplikací dětských pneumonií – rozpad, absces, fluidothorax a empyém. Etiologie je nejčastěji pneumokoková. Tento trend byl patrný například v USA, a to již před zavedením plošné vakcinace kojenců a dětí proti pneumokokům sedmivalentní vakcínou Prevenar, která pokrývá nejčastější dětské invazivní kmeny. Není tedy pravděpodobné, že by za nárůst komplikací byla zodpovědná obměna cirkulujících kmenů vyvolaná vakcinací.

Souvislost s narůstající antibiotickou rezistencí je rovněž nepravděpodobná, neboť vyšší počty komplikací jsou pozorovány i v zemích, kde je výskyt rezistentních kmenů nízký. Vysoký výskyt komplikací u dětských pneumonií sledujeme v posledních třech letech i na našem pracovišti. Z hospitalizovaných pacientů postihují až 25 procent. Rizikové faktory komplikací jsou někdy zřejmé, někdy se je odhalit nepodaří.

Léčebnou strategii při komplikacích volíme individuálně a u dětí se snažíme o co nejkonzervativnější postup. Zahajujeme intenzivní léčbu antibiotiky, nejprve empiricky intravenózním krystalickým penicilinem ve vysoké dávce (pokud není již v úvodu jasná jiná než pneumokoková etiologie s pravděpodobně odlišnou citlivostí), dále antibiotickou léčbu eventuálně měníme dle odezvy, průběhu a kultivačních výsledků. V případě abscedujících pneumonií s těžkým průběhem, bez reakce na léčbu penicilinem pomýšlíme i na možnou vzácnější stafylokokovou etiologii a přidáváme k léčbě clindamycin, při podezření na jinou superinfekci nebo na nosokomiální nákazu měníme antibiotika dle aktuální situace. Pokud je pacient dušný nebo nedochází ke klinickému zlepšení do 48 až 72 hodin po nasazení antibiotik, je v případě fluidothoraxu vždy indikována jeho evakuace. Pokud dojde k rozvoji sepse nebo respiračního selhání, léčba se řídí aktuálním stavem pacienta.

Při dobrém celkovém klinickém stavu pacienta s eventuální radikální operací vzniklého postižení plicního parenchymu – resekcí, lobektomií, pneumonektomií – vyčkáváme i při rozsáhlejším poškození, které by v dospělém věku jednoznačně k operačnímu zákroku vedlo. Reparační schopnost dětské plicní tkáně je na rozdíl od dospělých překvapivě dobrá a často dojde k úplnému klinickému, rentgenologickému i funkčnímu uzdravení za několik měsíců. Tento konzervativní přístup však vyžaduje pečlivé a dlouhodobé sledování pacienta.

Na lobektomii či pravostrannou pneumonektomii nakonec nedošlo

Téměř pětiletý chlapec, který dosud vážněji nestonal, byl přeložen na naše pracoviště ke zvážení lobektomie či pneumonektomie pro rozpadovou pneumokokovou pleuropneumonii s empyémem a rozpadem pravého horního a dolního plicního laloku. Rodinná a osobní anamnéza byla bez nápadností, do sociální spadala docházka do mateřské školy, epidemiologická anamnéza obsahovala fakt, že spolužačka ve třídě prodělávala nekomplikovanou pneumonii.

Onemocnění chlapce začalo tři dny trvajícími febriliemi až 40 °C, bez jiných příznaků. Nejprve byl léčen symptomaticky antipyretiky, čtvrtý den začal být pacient dušný, poslechově měl oslabené dýchání vpravo. Byl přijat na lůžko ve spádové nemocnici, na skiagramu hrudníku byla patrná rozsáhlá pleuropneumonie vpravo. V laboratoři se prokázaly zvýšené zánětlivé ukazatele svědčící pro vážnou bakteriální infekci. Léčba byla zahájena dvojkombinací antibiotik v dostatečné dávce – cefuroxim axetil 150 mg/kg/den + gentamicin 5 mg/kg/den. Pro nelepšící se stav byl pacient překládán na jiné pracoviště k zavedení hrudní drenáže. Výpotek byl zpočátku nezkalený, s pozitivním průkazem pneumokokového antigenu, což dokazuje pneumokokovou etiologii. Antibiotika byla změněna na krystalický penicilin ve vysoké dávce, gentamicin byl ponechán. Došlo k poklesu teplot a zlepšení. Drenáž byla dále komplikována dislokací drénu, byl zaveden nový, byla odváděna přechodně purulentní sekrece. Stav se opět mírně zhoršil, i když empyém byl již evakuován. Pomýšlelo se i na superinfekci, která však nebyla přesvědčivě prokázána. Dle CT plic došlo k rozpadu v horním a dolním laloku pravé plíce.

Vzhledem ke komplikovanému průběhu i zvažované superinfekci byla měněna postupně antibiotika na amoxicilin klavulanát, cefotaxim, clindamycin. Klinický stav se postupně stabilizoval, pomalu poklesly zánětlivé parametry. Pacient byl trvale bez nutnosti ventilační podpory, pouze přechodně na oxygenoterapii. Pro rozsáhlé poškození plicního parenchymu byla zvažována po 20 dnech léčby lobektomie či pravostranná pneumonektomie a pacient byl přeložen na naše pracoviště.

Vzhledem k již dobrému klinickému stavu jsme však s výkonem vyčkávali, pacient byl léčen nadále antibiotiky: ampicilin sulbactam + clindamycin v maximálním dávkování intravenózně do 30. dne od počátku nemoci, dále perorálně amoxicilin klavulanát + clindamycin do 43. dne, kdy byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. V léčbě již samotným amoxicilin klavulanátem se pokračovalo ještě do 50. dne onemocnění.

Klinický stav byl nadále dobrý, zánětlivé parametry CRP a prokalcitonin se již od 30. dne onemocnění normalizovaly, sedimentace byla 50. den onemocnění 15/34. Parametry humorální imunity stanovené v rekonvalescentní fázi – Ig G, Ig M – se pohybovaly nad normálními hodnotami, protilátky proti pneumokokům byly výrazně zvýšené, funkce buněčné imunity v normě. Při sledování zadopředního skiagramu hrudníku dochází k postupnému zlepšování nálezu. Kontrolní CT je plánováno s několikaměsíčním odstupem.

Šlo patrně o vysoce invazivní patogen a přehnanou imunitní reakci

Nejčastějšími rizikovými faktory pro komplikace pneumonie (u dosud zdravých dětí) jsou opožděná nebo nevhodná antibiotická léčba, nedostatečné dávkování, přechodné oslabení imunity předchozí prodělanou infekcí varicellou, chřipkou nebo EBV, odstavení, pasivní kuřáctví, nízká socioekonomická úroveň rodiny a nevhodné hygienické podmínky bydlení – přelidněný byt. U našeho pacienta se nevyskytoval žádný z nich, šlo o dosud zdravého chlapce s normální imunitou. Včas byl léčen dostatečnými dávkami vhodných antibiotik, včas byla provedena hrudní drenáž. Zánět přesto pokračoval a devastoval plicní tkáň i přes intenzivní antibiotickou léčbu účinkující i na možnou nosokomiální superinfekci nebo na vysoce penicilin‑rezistentního pneumokoka, jehož výskyt je však v naší republice zcela ojedinělý a nepravděpodobný.

V reakci na pneumokokovou infekci vytvořil pacient dostatečné množství protipneumokokových protilátek, jeho celková imunitní odpověď byla značně stimulována. Příčinou komplikací v jeho případě mohla být právě tato přehnaná imunitní reakce na invazivní bakteriální infekci, v dalším průběhu se mohlo jednat také již o bakteriální superinfekci jako komplikaci hrudní drenáže. Po zvládnutí akutního zánětu se při dobrém celkovém klinickém stavu pacienta osvědčil konzervativní postup, dlouhodobá léčba antibiotiky, která vedla k postupnému hojení plicního parenchymu.

Operační zákrok ve stadiu rozpadových dutin téměř v celé pravé plíci by nevyhnutelně vedl k totální pravostranné pneumonektomii, což je zejména v dětském věku výkon značně mutilující. Vyčkávací konzervativní postup se ukázal jako výhodnější.

Je známo, že pneumokoky tvoří řadu invazinů, jež stimulují zvýšenou imunitní odpověď s přehnanou tvorbou cytokinů, což může vést k destrukci nejen patogenu, ale také vlastní tkáně hostitele. V této situaci může být prospěšná léčba, která blokuje proteosyntézu bakterií, a tak brzdí tvorbu invazinů. Další možností je kombinace léčby antibiotiky s léčbou steroidy, která se osvědčila již u řady jiných infekčních nemocí včetně meningitidy.

Steroidy tlumí přehnanou imunitní reakci hostitele. Rozsáhlejší studie zabývající se takovouto léčbou pneumonie u dětí však zatím chybí.

K primárním preventivním opatřením patří kromě zdravé životosprávy a kojení také očkování. Pneumokokovými infekcemi jsou i při zcela fyziologickém vývoji z důvodu přirozené nezralosti imunity nejvíce ohrožení kojenci a malé děti do pěti let. Tuto přirozenou nezralost imunity překonávají konjugované vakcíny díky vazbě polysacharidu na protein.

Jedinou takovou vakcínou na trhu s doloženou účinností také u pneumokokových pneumonií je zatím sedmivalentní Prevenar. Očkování je vhodné zahájit co nejdříve, ve druhém až třetím měsíci věku.

U našeho pacienta jsme neodhalili žádný rizikový faktor. V odpovědi na infekci vytvořil dostatečné množství protilátek proti pneumokoku. Lze tedy spekulovat, že včasné očkování ho patrně mohlo uchránit před touto devastující infekcí, jejíž od počátku komplikovaný průběh je možné vysvětlit vysokou invazivitou patogenu a přehnanou imunitní reakcí hostitele na jeho invaziny.

Pokud by patogen byl pomocí již přítomných postvakcinačních protilátek likvidován hned v úvodu infekce, nemuselo by patrně dojít k tak rozsáhlému poškození plicní tkáně. Zda se jednalo o vakcinační nebo jiný kmen, však nebylo možno určit, protože se kultivace patogenu nepodařila ze žádného odebraného materiálu (krev, sputum, punktát). Jediným průkazem byl pneumokokový antigen v pleurálním punktátu.

Pro surveillance pneumokokových i dalších bakteriálních infekcí v naší republice je nezbytné důsledně a opakovaně odebírat hemokultury u všech stavů s podezřením na invazivní bakteriální infekci. Jen tak potom můžeme přesně hodnotit situaci v naší republice, antibiotickou rezistenci, výskyt jednotlivých sérotypů a zvažovat vhodnost a účinnost nových vakcín.

Je dobré očkovat včas a nejen proti pneumokoku

I dosud zdravý a od počátku správně léčený pacient může prodělat komplikovanou pneumonii, patrně kvůli vysoké invazivitě patogenu a přehnané imunitní reakci organismu.

Dosud zdravé děti s komplikovanou pneumonií lze léčit konzervativněji než dospělé, mají lepší schopnost hojení. Otázkou zatím stále diskutovanou je použití protizánětlivé léčby steroidy v kombinaci s antibiotiky. Pro lepší diagnostiku, léčbu a prevenci je velmi důležité důsledně odebírat hemokultury a kultivovat i všechny materiály, které by u zdravého jedince měly být sterilní.

Prevencí pneumonií je dodržování zdravé životosprávy, u novorozenců a kojenců kojení, očkování. Očkování pneumokokovou konjugovanou vakcínou s prokázanou účinností proti pneumoniím je možné u dětí ve věku od dvou měsíců do pěti let. Očkování je vhodné nejen proti pneumokoku, ale také proti chřipce, která vyvolává poruchu obranyschopnosti respiračního traktu, a připravuje tak cestu pneumokokovým a stafylokokovým infekcím.

Většina obětí minulých pandemií chřipky zemřela právě na pneumokokové pneumonie následující po chřipce. Očkování proti dalším patogenům vyvolávajícím pneumonii, jako je Haemophilus influenzae B nebo Bordetella pertussis, virus spalniček, je ve vyspělých zemích již dlouhodobě součástí povinného očkovacího schématu. Dále je k dispozici očkování proti varicelle, které se v některých zemích stalo také součástí povinného očkovacího schématu.

Zdroj: Medical Tribune