Boj s Rh inkompatibilitou by mohl být brzy mnohem snazší
Zatímco je moderní medicína někdy obviňována, že léčí komplikované choroby formou pouhé »náplasti«, historie řešení Rh inkompatibility je jedním z jejích skutečných úspěchů. V padesátých letech, kdy byl erytrocytární antigen rhesus D objeven, přišla o své dítě přibližně každá druhá Rh-negativní těhotná žena, u které došlo k senzibilizaci k antigenu. Ale již v roce 1986 díky amniocentéze, analýze plodové vody a intrauterinním transfuzím, byl podíl plodů, které tuto imunologickou „noční můru“ přežily, výrazně vyšší s poklesem mortality na 2 až 3 %.1 Skutečného vítězství dosáhneme ale až poté, kdy budou všechny tyto imunologické inkompatibility mezi matkou a plodem zachyceny dříve, než se stanou „noční můrou“. Zvládnout tento úkol pomáhá lékařům dopplerovské ultrazvukové zobrazení průtoku v arteria cerebri media, ovšem ještě působivější je metoda, která umožňuje neinvazivně stanovit přítomnost fetálního Rh antigenu v mateřské krvi. Neinvazivní stanovení nebuněčného fetálního RhD genotypu pomocí polymerázové reakce se stalo rutinní součástí prenatální péče v několika evropských zemích. Naším záměrem je stručně popsat tuto metodu, probrat její výhody a nevýhody a zodpovědět otázku mnoha lékařů: Proč není toto vyšetření součástí prenatální péče také ve Spojených státech amerických? Působivá metoda
Existují dvě klinické situace, ve kterých může být vyšetření nebuněčného fetálního DNA u Rh negativních matek zásadním průlomem. Dr. John T. Queenan, uznávaný odborník na Rh inkompatibilitu, zdůrazňuje, že Rh-negativní imunizovaná matka s heterozygotním Rh-pozitivním partnerem má 50% pravděpodobnost, že jejich dítě bude Rh-negativní.2 Pokud je plod Rh-negativní, není zde riziko hemolytické choroby a další sledování není nutné. Pokud je naopak plod Rh-pozitivní, je třeba přistoupit k příslušným diagnostickým testům a případně i k terapii. Druhým případem, kdy by mohlo být stanovení fetálního genotypu přínosem, je Rh-negativní neimunizovaná matka, která je kandidátkou na Rh-imunizaci ve 28. týdnu (Rh-imunoglobulin). Z vyšetření fetálního Rh-antigenu z krve matky může lékař určit, zda je plod Rh-pozitivní, což by znamenalo, že podání imunoglobulinu je indikováno. Pokud je plod Rh-negativní, může se lékař samozřejmě vyhnout nákladnému a zbytečnému podání Rh-imunoglobulinu ženám, které následně porodí Rh-negativní dítě.
...
Komentář
Autor: Doc. RNDr. Ilona Hromadníková, Ph.D.
Autor seznamuje čtenáře s novou metodou neinvazivní prenatální diagnostiky, neinvazivní RhD genotypizací plodu, shrnuje její výhody a nevýhody a diskutuje, proč není součástí rutinních vyšetření v USA. Autor shrnuje, že neinvazivní RhD genotypizaci plodu je možné využít obvykle u anti-D alloimunizovaných gravidit ohrožených fetální erytroblastózou (hemolytickým onemocněním plodu), je-li biologický otec RhD pozitivní heterozygot. V případě, že je plod RhD negativní, není ohrožen alloimunizací matky. Dále pak upozorňuje na možnost využití tohoto vyšetření u nealloimunizovaných matek, které dostávají anti-D profylaxi v 28. týdnu gravidity. Gynekolog má pak možnost podat profylaxi pouze matce s RhD pozitivním plodem. Autor popisuje detailně metodický postup, od odběru mateřské krve, přes DNA amplifikaci a vyhodnocení výsledku PCR amplifikace, bohužel však na gelové elektroforéze (a nikoli v systému PCR v reálném čase). Tento postup se pro fetální RhD genotypizaci nedoporučuje, a byl používán pouze v raných začátcích – krátce po objevu fetální DNA v mateřské cirkulaci. Klasická PCR s vyhodnocením gelovou elektroforézou je méně citlivá než běžně používaná PCR v reálném čase, která je dnes považována za jediný vhodný metodický přístup k úspěšné detekci fetálních nukleových kyselin, které se po čas těhotenství vyskytují v mateřské cirkulaci v nízkých koncentracích, přibližně od 20 kopií/ml mateřské plazmy. Je s podivem, že tento metodický postup je v článku uveden, jelikož většina autorem citovaných prací používá pro RhD genotypizaci plodu právě PCR v reálném čase. Autor rovněž udává, že neinvazivní RhD genotypizace plodu může generovat falešně pozitivní a falešně negativní výsledky. Neinvazivní RhD genotypizace plodu z mateřské periferní krve se dnes již provádí v některých evropských zemích (Velká Británie, Francie, Nizozemí) rutinně. Projekt SAFE (Special Non-Invasive Advances in Fetal and Neonatal Evaluation, Network of Excellence, LSHBCT- 2004-503243) podporovaný EU, na kterém participuje celkem 50 partnerů (47 evropských a tři mimo EU), si klade za cíl celoevropskou standardizaci této technologie pro využití v klinické rutinní praxi. V ČR provádíme nyní neinvazivní RhD genotypizaci plodu rutinně, především u alloimunizovaných těhotenství, s cílem určit, je-li plod ohrožen fetální erytroblastózou či nikoli. Senzitivita a specificita tohoto vyšetření dosahuje v našich podmínkách 99–100 %. Toto vyšetření provádíme od 10. týdne gravidity z 10 ml nesrážlivé periferní krve odebrané do EDTA. Toto vyšetření je plně hrazeno pojišťovnou. Doporučujeme toto vyšetření indikovat zejména u alloimunizovaných těhotenství, pokud možno ještě před 20. týdnem gravidity, než dojde k masivnějšímu transplacentárnímu přestupu anti-D IgG protilátek z mateřské periferie do krevního oběhu plodu díky expresi receptoru FcRn (neonatální receptor Fc) na placentárních trofoblastech. FcRn aktivně váže Fc část IgG molekuly mateřského původu a zprostředkuje jeho přenos přes placentu. Jediným omezením pro indikující lékaře je to, že periferní krev matky musí být zpracována v laboratoři nejdéle do 24 hodin po odběru. Je-li plod RhD negativní, není ohrožen alloimunizací matky.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2006, strana 25
Zdroj: