Bolesti zad – postupujeme racionálně?
V přehledovém článku jsou uvedeny recentní názory na postup při řešení akutních i chronických vertebrogenních bolestí. Je zdůrazněn odlišný přístup u nemocných bez relevantních strukturálních změn, kterých je výrazná převaha, a u těch, kteří mají závažnou patologii. u benigních bolestí zad je třeba nemocné poučit o nezávažnosti jejich poruchy a příznivé prognóze, protože psychická podpora je důležitou součástí léčby a prevencí chronicity potíží. V léčbě akutních bolestí zad by mělo být omezeno používání zobrazovacích a elektrofyziologických metod a léčba by měla spočívat v doporučení nemocnému zůstat během ataky bolestí tělesně aktivní (přiměřeně klinickému stavu), vystříhat se přísného klidu na lůžku, a v podávání minimálně toxických analgetik. podávání opioidů by mělo být rezervováno na zvládání mimořádně silných bolestí po co nejkratší dobu a velká opatrnost by se měla věnovat jejich podávání u starších jedinců a u pacientů s onemocněním ledvin, jater, u metabolické dysbalance či jiných vážnějších vnitřních nemocí. Jsou zde uvedeny názory na léčbu chronických bolestí zad, což je medicínsky obtížná kategorie vyžadující týmovou spolupráci několika oborů, omezení opakovaných vyšetřovacích postupů a přenesení zodpovědnosti za zdravotní stav na postiženého jedince.
Bolesti zad způsobené primárně vertebrogenním onemocněním se zcela běžně vyskytují v ambulancích praktických lékařů, ale též neurologů, ortopedů, fyzioterapeutů, rehabilitačních pracovníků a v centrech bolesti. Jsou druhou nejčastější příčinou návštěvy lékaře prvního kontaktu (po nemocech z nachlazení), proto s nimi mají lékaři velké zkušenosti. Nicméně řada obvyklých opatření není často správně časována, někdy je nadměrná a někdy nedostatečná a léčba bývá neadekvátní (nadměrná i podceňovaná). Vyplývá to z řady důvodů – jednak jsou doporučení různých autorit protichůdná, mnohdy se opírají o pouhou empirii, ale i výsledky mnoha studií nedávají často srozumitelné a jednoznačné odpovědi na otázky, které s problematikou bolestí zad souvisejí.
V následujících odstavcích uvedeme některá z doporučení týkající se obecného přístupu k nemocnému s bolestmi zad a jejich léčbě, která vyplývají z metaanalýz řady studií a formulovaných souborů opatření amerických odborných společností založených na takových analýzách.
Při prvním vyšetření by měli být pacienti s bolestmi zad rozděleni podle charakteru potíží do tří skupin: 1. Nespecifické bolesti bederní páteře (85 % nemocných);
2. Bolesti spojené s určitým onemocněním páteře – např. lumbální spinální stenóza, lumboischiadický syndrom, kompresivní zlomenina obratle;
3. Bolesti zad potenciálně spojené s některým specifickým onemocněním, např. neoplasmatem (The American College of Physicians a American Pain Society vydala v časopise Annals of Internal Medicine Oct 2007;2).
U první skupiny, která bude daleko nejpočetnější, by se neměla a rutinně provádět rentgenová či jiná zobrazovací vyšetření (prosté snímky, dynamické snímky, MR, CT) ani elektrofyziologická vyšetření. Měla by se provádět jen u nemocných s těžkým nebo progredujícím nálezem postižení nervového systému, nebo při podezření na nádor, trauma, infekční onemocnění nebo jinou specifickou příčinu bolestí zad.
U všech nemocných je třeba pečlivě odebrat cílenou anamnézu a klinicky je vyšetřit. V anamnéze se zaměříme na předchozí zátěž páteře (ne vždy si nemocní na nějaký jasný začátek bolestí navazující na fyzickou námahu vzpomenou). Bolestem zad často předchází pro nemocného nevarující námaha, někdy spojená s prochladnutím (odhazování sněhu, stěhování nábytku, nesení těžkého nákupu, práce na zahradě) a bolesti zad se objeví až den či několik dní po této námaze. Pokud takový moment zjistíme, více nás to utvrdí v tom, že jde o běžné lumbago a nemocného budeme ošetřovat v režimu 1. Jestliže žádný takový speci‑ fický moment (přetížení páteře) nezjistíme, musíme být ostražitější a pokud se bolesti v průběhu příštích dnů či dvou týdnů neupravují, pak zvážit zařazení nemocného do režimu 2 a podrobněji vyšetřit, zejména pokud se objeví v objektivním nálezu mimo poruchu funkce páteře (omezení hybnosti) i známky postižení periferního nervového systému (radikulopatie apod.). Důležité je rovněž zhodnotit psychosociální rizikové faktory, protože podle nich lze usoudit na vznik chronicity potíží. V anamnéze je velmi užitečné také rekapitulovat veškerou dosavadní léčbu a její účinek.
Pokud jde o nemocné s radikulopatií či jinou poruchou nervového systému, nebo při podezření na závažné organické postižení (nádor, lumbální spinální stenózu, spondylodiscitidu), je třeba nemocného podrobit pomocným vyšetřením. Takoví jedinci musejí mít jiný terapeutický režim. Vždy je třeba zvážit, zda onemocnění nediagnostikovat za hospitalizace, kde je možno případná nutná vyšetření urychlit, lépe monitorovat objektivní nález a rychleji zavést potřebnou terapii konzervativní či chirurgickou. Při ambulantním postupu hrozí nebezpečí z prodlení pro obvykle neúměrně dlouhé termíny pomocných vyšetření (CT, MR, elektrofyziologické techniky) a nemocný je často v době čekání na ně bez klinického dozoru.
Na co se v péči o nemocné s akutním lumbagem zapomíná, je poučení o charakteru onemocnění, o jeho benigní povaze a dobré prognóze.1,2 Velmi důrazně se doporučuje, aby si pacient udržel přiměřenou tělesnou aktivitu (neradit přísný klid na lůžku po delší dobu), míněno přiměřenou pacientovým potížím a jeho možnostem. Cvičení svalstva podílejícího se na normální funkci páteře v této fázi nemoci nepředčilo prostou radu, zůstat tělesně aktivní.
Při rozhodování o způsobu terapie je třeba mít na mysli, že bez ohledu na zvolený způsob léčby (včetně chirurgické), u většiny nemocných akutní bolesti v zádech vymizí do jednoho měsíce.
Při zahajování medikamentózní léčby je třeba si vždy uvědomit, že všechna analgetika jsou přibližně stejně účinná, ale mají také řadu nežádoucích účinků (včetně alergických reakcí), a je třeba vždy zvážit prospěch vs. rizika takového přístupu. Je dobré posoudit, zda analgetika vůbec podávat (z důvodu jejich nežádoucích účinků, intenzity bolesti, zda nestačí jen polohování, omezení tělesné činnosti, aplikace suchého tepla). V případě silnějších bolestí je na prvním místě indikováno podávání paracetamolu nebo nesteroidních antirevmatik po dobu jejich trvání. Většinou je tato léčba dostačující.
V recentní studii nebylo prokázáno, že by přidání diclofenacu 2 × 50 mg a manipulační terapie k dosavadním doporučením zůstat pohybově aktivní, vyloučení dlouhé inaktivity a podávání paracetamolu, příznivě ovlivnilo výsledek léčby.3
Efekt trakcí páteře je nejistý. Řada studií neprokázala pozitivní vliv trakcí páteře na bolesti zad, ale zdá se, že existuje skupina nemocných, kteří mohou mít z této léčby prospěch. Tato skupina je charakterizována příznaky na dolních končetinách, známkami kořenové komprese a periferizací po extenzi páteře a po zkřížené Lasequeově zkoušce.4
Při velmi silných bolestech jsou indikovány opioidy, ale opět musí být vždy zváženo riziko a přínos léčby. Někteří pacienti nesou nepříznivě „omamující“ vliv opioidů. Riziko závažných nežádoucích účinků (zvláště v oblasti gastrointestinální traktu a nervového systému) se zvyšuje u starších jedinců a u nemocných s různými somatickými chorobami.
U některých pacientů je možno zkusit alternativní léčbu – akupunkturu, manipulační léčbu a masáže, ale jejich efekt nebyl nikdy prokázán a dokumentován a neměla by to být léčba první volby.
U déletrvajících bolestí zad je indikována intenzivní rehabilitace, event. manipulační terapie a ve vhodných případech kognitivně behaviorální terapie. Není podstatné, jaká cvičební metoda se zvolí, ve výsledcích se od sebe neliší, což potvrzují i nové studie. Např. v jedné recentní práci nebyl nalezen rozdíl mezi nemocnými cvičícími podle McKenzieho školy a těmi, kteří jen posilovali. Prognostickými faktory slabého výsledku cvičení u nemocných s chronickými bolestmi zad byly: mírné bolesti zad, pracovní neschopnost na počátku studie, slabá víra, že po cvičení se zlepší pracovní schopnost, předčasné ukončení cvičení nebo ukončení cvičení hned po skončení léčebné periody.5 S velkými problémy se obecně setkáváme u chronických bolestí zad (déle než tři měsíce), kde nenacházíme jednoznačný relevantní patologický nález. Na jejich vzniku se totiž podílejí významným způsobem psychologické faktory, které somaticky zaměření lékaři většinou podvědomě přehlížejí. Pacienti s chronickými bolestmi zad bývají po delší době potíží demoralizovaní, nepříjemní a depresivní. O nic lépe na tom nejsou jejich lékaři, protože nemohou se svou léčbou uspět, přestože se maximálně snaží. Stejně frustrovaní bývají další osoby či instituce, jako jsou členové rodiny, zaměstnavatel, pojišťovna. Tím, že nemocný nepracuje, má mnoho času se zabývat svým trápením, a to zvyšuje a násobí jeho vjemy bolesti.
Nemocní trpící chronickou bolestí mnohdy ztrácejí sebedůvěru v to, že by sami byli schopni zvládnout a napomoci léčení choroby, která je omezuje v rekreačních, pracovních a společenských aktivitách, a mají sklon oddávat se pasivním činnostem, jako je dlouhé odpočívání, masáže, vodní procedury, prohřívání, užívání léků nebo požívání alkoholu, aby potlačili bolest a s ní spojený stres.
Své potíže a jejich zvládání zcela přenechávají na své rodině a zdravotnickém personálu. Kognitivní aktivity pacientů s bolestmi zad významně ovlivňují úroveň bolesti – když jsou psychologické faktory nastaveny negativně, bolest zvyšují.
Chronická bolest zad by proto neměla být chápana jako pouze fyzická, nebo psychická, ale jde o záležitost, na které se podílejí biomedicínské a psychologické faktory a chování nemocného. Zdravotníci by k takovému pacientovi měli přistupovat jako k celku, kde faktory patologicky změněné tkáně hrají stejně důležitou roli jako faktory psychické, pocity strachu, existenční nejistota, očekávání, nálada, postoj k životu apod.
Špatné terapeutické výsledky v léčení chronické bolesti zad – přes pokusy s periferními a epidurálními obstřiky a opakované neurochirurgické a ortopedické operační intervence – vedly ke vzniku center bolesti. Avšak ani brilantní manipulace a experimentování s analgetiky, opiáty, ataraktiky, antipsychotiky a antidepresivy sama nemůže přerušit bludný kruh, pokud se podcení jak patologický nález, tak i psychický stav nemocného a jeho návrat k sebekázni, sebezodpovědnosti a snaze se vrátit k normálnímu životu.
V centrech bolesti dosahují při léčbě chronických bolestí zad dobrých výsledků, jestliže volí následující koncepty. Přesunout péči o bolest zpět ze zdravotníků na postiženého člověka – k tomu je třeba multidisciplinární tým (včetně psychologů, psychiatrů, rehabilitačních pracovníků atd.).
■
Péče má být především rehabilitačního charakteru spíše než kurativní a vyšetřovací.
Péče by měla směřovat ke zlepšení funkčních schopností, zvýšení pacientova sebevědomí a chování.
V běžné praxi je tomu obvykle naopak. Nepoučený a ne dobře organizovaný zdravotnický systém raději vynakládá zdánlivě srozumitelné, nemalé náklady na komplikované a neúspěšné operace, na nákladnou a neúspěšnou analgetickou terapii, platí velké náhrady za mzdy, životní pojištění apod., než by vynaložil relativně málo peněz na vytvoření kvalifikovaných týmů schopných tyto chronicky nemocné cílevědomě léčit a přenést zodpovědnost za zdraví na připraveného jedince. Není to řešení elegantně jednoduché, ale je logicky zdůvodnitelné a účinné. Terapeutický plán je převážně rehabilitační spíše než vyšetřovací a medikamentózně či chirurgicky léčebný. Všeobecná péče je doplněna péčí detoxikační, úpravou chování, nápravou funkcí a rehabilitací.
Na závěr ještě upozornění na nová fakta z posledních let vycházející z poznatků o rizikových faktorech degenerace páteře, která by z dlouhodobého a preventivního hlediska mohla napomoci ke zvládání problémů s bolestmi zad. Mimo běžně známé faktory rozvoje spondylózy (těžká práce, zvedání břemen a nadměrné sportovní aktivity) se prokazuje, že mezi ně patří i cévní rizikové faktory, jako je vyšší BMI, vyšší koncentrace LDL cholesterolu, kouření,6,7 a dá se tedy předpokládat, že jejich eliminace nebo omezení bude patřit také do preventivně‑terapeutických opatření u lidí ohrožených či postižených spondylózou a jejími komplikacemi.
Zdroj: