Bolí až zlomeniny, osteoporóza ne

Osteoporóza bývá nazývána tichým zlodějem kostí. Nebolí, jen s věkem ubývá kostní hmoty. Nízkoenergetická fraktura pak bývá prvním příznakem rozvinutého onemocnění. Časopis Archives of Osteoporosis uveřejnil (v roce 2022) epidemiologická data o zátěži osteoporózou a její léčbě v každé z 27 zemí Evropské unie plus ve Švýcarsku a Spojeném království v roce 2019 (viz článek Osteoporóza v Evropě a ČR – výchozí stav v roce 2019). Původně ne zcela příznivá situace v České republice se však v současnosti dramaticky mění. Přispěl k tomu projekt „Populační program časného záchytu osteoporózy v ČR“, který zahájil aktivní screening osteoporózy v ordinacích praktických lékařů a gynekologů. O současném stavu projektu jsme hovořili s jeho spoluautorem profesorem MUDr. Vladimírem Paličkou, CSc., dr. h. c., předsedou Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP.

• Pane profesore, můžete prosím shrnout, jak probíhá populační screening osteoporózy?

Předsedové výborů Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, Sdružení praktických lékařů České republiky a Sdružení ambulantních gynekologů, s garancí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), podepsali 1. dubna 2023 smlouvu, a tím spustili plošný populační program časného záchytu osteoporózy v ČR. K projektu se již připojily všechny zdravotní pojišťovny. V současnosti program běží již dva roky.

• Jsou do programu zapojeni všichni praktičtí lékaři a gynekologové?

Všichni se mohou zapojit. Screening osteoporózy se stává automatickou součástí preventivní prohlídky každé dva roky jak u praktického lékaře, tak u ambulantního gynekologa. S velkým potěšením konstatuji, že zájem o populační screening osteoporózy je značný, a to především u gynekologů, kteří jej vnímají jako zlepšení péče a současně rozšíření a možná i zpestření spektra svých výkonů. Praktičtí lékaři jsou zahlceni rozsáhlejší diagnosticko‑terapeutickou problematikou, ale zájem z jejich strany také není zanedbatelný. Účastní se kurzů, které pro ně Společnost pro metabolická onemocnění skeletu pořádá na půdě Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ).

Zájem mohu doložit konkrétními čísly: za necelé dva roky bylo v republice podle evidence VZP provedeno 440 tisíc vyšetření metodou dvouenergiové kostní denzitometrie (DXA). Jde jen o data VZP, takže celkový počet bude ještě vyšší. Z toho 163 tisíc, tedy 45 % vyšetření, se uskutečnilo v rámci preventivního programu. Tato data hodnotíme jako výborný start a velmi si vážíme aktivního přístupu našich kolegů. Projekt běží lépe, než jsme v počátku doufali.

• Jak jsou nastaveny věkové hranice pro vstup do screeningu?

U žen rok po menopauze do věku 59 let a u mužů ve věkovém rozmezí od 65 do 69 let se provádí klinické vyšetření a vyplňuje se dotazníkový systém FRAX, který individuálně zhodnotí riziko osteoporózy. Když vyjde, že se jedinec nachází ve vysokém riziku osteoporózy, je doporučeno provést vyšetření na celotělovém denzitometru metodou DXA. Ve věku od 60 let u žen a od 70 let u mužů lze provést přímo DXA bez ohledu na výsledek dotazníku FRAX, který se již u této věkové skupiny většinou ani neprovádí.

• Jak screening prakticky probíhá?

Klinické vyšetření a vyplnění dotazníku FRAX probíhají v ambulancích praktických lékařů nebo gynekologů, kteří pacienty odesílají podle výsledku k vyšetření kostní denzity na DXA. Jde o specializované screeningové vyšetření s kódem 7139. Vyšetřující lékař nebo pracoviště se smlouvou na provádění populačního programu, tedy poskytovatel DXA, provede a vyhodnotí výsledek DXA. Pak je pacient s přesným popisem a doporučením odeslán zpět k praktickému lékaři nebo ke gynekologovi, respektive následně léčen u poskytovatele DXA, je‑li u něj registrován. Metodiku realizace populačního programu časného záchytu osteoporózy v ČR lze najít na stránkách zdravotních pojišťoven nebo Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu: https://smos.cz/wp‑content/uploads/2023/05/metodika‑screening‑osteoporoza‑v2‑17‑5‑2023.pdf.

• Jak je následně organizována terapie?

Podstatou programu je nejen včasný záchyt, ale především včasná léčba pacientů u praktických lékařů a gynekologů. Například takzvaná jednoduchá, klasická postmenopauzální osteoporóza může být léčena podle algoritmů, které jsou obsaženy v doporučeném diagnostickém a terapeutickém postupu, který byl v roce 2023 novelizován: https://www.svl.cz/svl‑docs/doporucene‑postupy/45/osteoporoza‑2023.pdf.

Když jsme začínali, měli gynekologové poměrně široké preskripční oprávnění, ale praktičtí lékaři byli velmi limitováni, především ve skupině základních léků proti osteoporóze, tedy bisfosfonátů. To se nám podařilo velmi rychle vyřešit, za což jsme vděčni Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, Ministerstvu zdravotnictví a dalším institucím.

Naše doporučené postupy přesně udávají, kdy a při jaké kostní denzitě může praktický lékař nebo gynekolog nasadit bisfosfonát a kdy je žádoucí odeslat pacienta přímo do osteocentra. O tom přednášíme i ve zmíněných kurzech a velmi pečlivě upozorňujeme i na případná rizika této léčby i na způsoby, jak těmto rizikům předejít.

Gynekologové mohou použít ještě další, velmi účinný antiresorpční lék, denosumab. Snažíme se, aby byl co nejdříve dostupný i pro ordinace všeobecných praktických lékařů. Osteanabolické léky zůstávají v rukou osteocenter a osteologů. Jde o náročnější léčbu jak ekonomicky, tak prováděním a sledováním a má být vyhrazena především pro pacienty, kteří přicházejí v horším stavu.

• Nezatěžuje populační screening rozpočet zdravotního systému?

Zájmem všech – pacienta, lékaře, ale i plátce – je, aby byla osteoporóza diagnostikována včas a včas a adekvátně léčena. Cílem je prevence osteoporotických zlomenin, které nemívají dobrou prognózu. Náklady na léčbu osteoporózy klasickými přípravky, jako jsou vápník, vitamin D a bisfosfonáty, se pohybují ve stokorunách měsíčně. Nemocniční péče a chirurgická léčba zlomeniny bývají dražší a v případě osteoporotické fraktury druhá zlomenina většinou následuje, proto pokud se včas terapeuticky osteoporóza nezasáhne, jde o další navýšení nákladů.

• Vyšetření na celotělovém denzitometru má svou metodologii. Jak si ji praktičtí lékaři a gynekologové osvojí?

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu se cítí zodpovědná za úroveň prováděného screeningu, takže pořádá kurzy v rámci aktivit IPVZ. Jsou povinné pro sestry, které pracují s přístroji DXA, a pro lékaře byly dobrovolné. Za dva roky jsme zorganizovali pro nelékařské zdravotnické pracovníky pět kurzů a proškolili jsme 303 osob. Pro lékaře bylo kurzů sedm a v současné době máme proškoleno přes 350 lékařů. Zvlášť potěšující je, že hlavně gynekologové, ale i praktičtí lékaři, kteří ty kurzy absolvovali a pořídili si přístroj DXA nebo léčí pacientky, chtějí vědět a umět více, než nabízí základní kurz. V tom nejlepším slova smyslu nás jejich zájem donutil, abychom uspořádali ještě kurzy pro pokročilejší poskytovatele DXA. Těžko jsme však hledali termíny, protože lékaři nemohou ve všední dny zavírat ambulance. Kurzy pro pokročilejší se proto konají v sobotu, jsou celodenní a trvají od 9.30 do 17 hodin a v současnosti jsou zcela naplněny.

• Úzkým hrdlem diagnostiky osteoporózy byl nízký počet denzitometrů. Jak se situace vyvíjí?

Než jsme zahájili tento program, bylo v ČR okolo 90 přístrojů DXA, z toho asi jen 66 jejich provozovatelů mělo smlouvu s pojišťovnami, ostatní fungovali v režimu přímé platby nebo byli ve výzkumných ústavech. V současné době máme 200 DXA.

• Evidujete pozornost ze zahraničí?

O tento program začíná být v Evropě velký zájem. Už jsem o něm přednášel ve Vídni, pojedu přednášet na evropský kongres, kde mám vyzvanou přednášku. Evropští kolegové projekt vnímají jako jeden z nejlepších programů, které se podařilo prosadit. Takže jsme velmi šťastní. Realizace se podařila díky spolupráci s praktickými lékaři a gynekology, ale s podporou pojišťoven, bez níž bychom populační screening nemohli v praxi spustit.

Daní za úspěch bylo v první vlně přehlcení klasických osteologických pracovišť, protože mnoho lékařů nezačínalo léčbu, prostě diagnostikovali nízkou kostní hustotu a odkazovali pacienty na osteocentra. Ve velkých centrech tento problém ještě přetrvává, máme delší objednací lhůty, ale to se postupně srovná.

• Tím se dostáváme k projektu Fracture Liaison Service (FLS), který nyní prochází veřejným připomínkovým řízením. Jaké máte na FLS ohlasy?

Ohlasy jsou pozitivní, ale my jsme chtěli projekt podpořit tvrdými daty. Nyní přecházíme od primárního a včasného záchytu a prevence k pacientům, kteří už jsou velmi ohroženi další frakturou a nacházejí se v sekundární prevenci. Dostatek podložených dat nám na naši žádost vypracoval a poskytl Národní institut kvality a excelence ve zdravotnictví (NIKEZ), který patří pod Ústav zdravotnických informací a statistiky. Máme tak k dispozici přehled světové literatury s odpověďmi na čtyři klíčové klinické otázky:

1. Je program FLS se zapojením koordinátora účinnější ve smyslu vyššího počtu provedených DXA po prodělané osteoporotické zlomenině?
2. Vede program FLS k poklesu následných zlomenin?
3. Vede program FLS k poklesu mortality?
4. Je program FLS nákladově efektivní?

Pracovníci NIKEZ zjistili, že v ČR opravdu existuje „care gap“, tedy absence programů koordinované péče o pacienty v riziku osteoporotické zlomeniny, či dokonce o pacienty po prodělané osteoporotické zlomenině, která násobně zvyšuje riziko dalšího rozvoje choroby a dalších zlomenin.

NIKEZ také zmiňuje, že podle průzkumu provedeného ve čtyřech velkých zdravotnických centrech v ČR se po zlomenině proximálního femuru více než 90 % nemocných nedostává žádné následné léčby. I v důsledku toho méně než jedna třetina mužů a jedna polovina žen přežívají pět let po fraktuře proximálního femuru. Na základě zjištění panel NIKEZ doporučuje implementaci FLS na celopopulační úrovni, protože jde o strategii, která prokazatelně snižuje pravděpodobnost vzniku následné osteoporotické a/nebo nízkoenergetické zlomeniny v horizontu 0—1 rok, 1—2 roky a dva roky a více po první prodělané osteoporotické a/nebo nízkoenergetické zlomenině.

• Je tedy program FLS opravdu nákladově efektivní?

Ekonomické hledisko nemá tak pevná data, jako jsou ta medicínská. Existují zahraniční studie, které pro ČR nepředstavují zcela relevantní zdroj pro odlišnou výši vstupních nákladů. Můžeme se odkázat na práci Willerse a kolegů (Archives of Osteoporosis 2022), která vyčísluje náklady na osteoporózu v ČR v roce 2019: „Přímé náklady na zlomeniny činily 260,1 milionu eur (cca 6,5 miliardy Kč). K tomu se přidaly průběžné náklady v roce 2019 na léčbu zlomenin, k nimž došlo před rokem 2019 a které dosáhly 121,3 milionu eur (cca 3 miliardy Kč) pro dlouhodobou invaliditu. Náklady na farmakologickou intervenci (diagnostika a léčba) činily 14,1 milionu eur (cca 350 milionů Kč).“ Z této analýzy jednoznačně vyplývá, jakou zátěž zlomeniny pro zdravotní a jistě i sociální systém představují. Můžeme tedy usuzovat, že včasná diagnostika a prevence následné zlomeniny jsou ekonomicky výhodné.

• Budete tedy jednat i s pojišťovnami o implementaci FLS?

Ano, v dalším kole po spuštění populačního záchytu osteo­po­ró­zy se budeme snažit získat úhradu pro výkony FLS. Předpokládáme, že půjde o navýšení úvazku konkrétního pracoviště pro koordinátora FLS o 0,1, maximálně o 1,0. Koordinátorem by měl být střední zdravotnický pracovník, který by sledoval, zda u pacienta ošetřeného pro akutní frakturu jde o osteoporotickou zlomeninu. Pokud ano, pak zajistí, aby byl pacient včas naveden k léčbě – aby dostal substituci vápníku a vitaminu D a byl objednán k osteologickému/denzitometrickému vyšetření. V pilotním průzkumu jsme orientačně zjistili, pokud jde o zlomeniny krčku stehenní kosti, což jsou nejvážnější osteoporotické zlomeniny, že více než 90 % pacientů s touto zlomeninou je perfektně odoperováno, odléčeno, ale nedostanou nic proti osteoporóze, která je příčinou a která povede k další zlomenině.

• Jak pozná koordinátor, že by mohlo jít o osteoporotickou zlomeninu?

Podezření na osteoporotickou nebo nízkoenergetickou zlomeninu musí vyvolat mechanismus, kterým k ní došlo, tedy že byla vyvolána neadekvátním úrazovým dějem, což je třeba běžný pád při chůzi. Při prostém pádu si člověk nemá nic zlomit, takže přijde‑li starší dáma se zlomeným krčkem stehenní kosti, protože uklouzla na chodníku, jedná se s vysokou pravděpodobností o osteoporotickou zlomeninu a zaslouží si vyšetření, které diagnózu potvrdí, anebo ve výjimečných případech vyloučí.

• Kdy by mohlo dojít k implementaci FLS do praxe?

Nyní běží oponentura, máme data a půjdeme jednat. Vložit cokoliv do sazebníku je otázkou dvou let. Program FLS pokračuje i nyní z iniciativy některých pracovišť, ale je zatím bez úhrady. Léčba je samozřejmě pacientům hrazena, ale práce zdravotníků by také měla být ohodnocena.

• Z některých statistik vyplývá, že Češi mají vyšší riziko vzniku osteoporózy než jiné národy. Vidíte pro to nějaký důvod?

Na prevalenci osteoporózy máme hezká data. Přestože je ČR v prevalenci poměrně vysoko, daleko vyšší riziko osteo­po­ro­tic­ké zlomeniny mají Dánsko a Švédsko, tedy bohaté a krásné země. Hluboko pod námi je třeba Rakousko, které je nám geograficky velmi blízké. To znamená, že prevalence osteoporózy nesouvisí s ekonomikou, životní úrovní nebo s kvalitou zdravotní péče. Svou roli musejí hrát i jiné faktory, značný podíl má genetika. Mnohé rizikové faktory ještě neznáme.

• Asi před rokem zahájila Americká endokrinologická společnost diskusi o tom, zda se má vyšetřovat koncentrace vitaminu D, nebo rovnou suplementovat. Jaký je váš názor na tuto problematiku?

Kolem tohoto tématu existuje nekonečná debata ve všech zemích světa. Je pravda, že riziko předávkování vitaminem D je velmi nízké a že deficit vitaminu D v populacích celého světa je velmi výrazný. Z toho vycházejí zastánci suplementace vitaminu D bez předchozího zjištění výchozí situace. Jistou logiku tu lze nalézt, ale můžeme v tom vidět i paralelu se stavem ohledně vysoké koncentrace LDL cholesterolu, kterou lze očekávat u většiny populace nad určitou věkovou hranicí, a přesto bez vyšetření nedoporučujeme statiny. Já vím, že problematika vitaminu D není tak dramatická jako u cholesterolu. Dosáhli jsme úpravy hodnoty výkonu stanovení koncentrace vitaminu D, jehož cena výrazně klesla. Takže již nepředstavuje výraznou ekonomickou zátěž. Správně bychom měli vyšetřit a individualizovat dávkování podle aktuální výše koncentrace, hmotnosti jedince a celkového zdravotního stavu.