Borrelióza – postižení nervového systému
Lymeská borrelióza, která je jednou z nejčastějších antropozoonóz v mírném pásmu, se projevuje u vnímavých jedinců nejprve postižením kůže a následně i dalších orgánů. Původcem borreliózy, spirochetové infekce, jsou v Evropě nejčastěji Borrelia afzelii nebo Borrelia garinii, přenášené většinou klíšťaty. Nejběžnějším místním projevem manifestní infekce je u zhruba 50 % infikovaných osob erythema migrans, rozvíjející se po přisátí klíštěte, často provázené lehkými příznaky celkové infekce. Kožní projevy lymeské borreliózy, která podléhá povinnému hlášení, jsou evidovány u více než 70 % všech pacientů; artralgie a borreliová artritida u 16 % pacientů; postižení nervového systému je hlášeno u 10 % osob, postižení myokardu je diagnostikováno u 0,3 % hlášených případů. Incidence borreliózy se v České republice pohybuje mezi 2 000 až 6 000 hlášených případů/rok. Mezi nimi je několik set osob postižených neuroborreliózou, projevující se jako postižení mozkových nervů, meningitida, meningoencefalitida, meningomyeloradikulitida a radikuloneuropatie. V diseminovaném pozdním stadiu choroby se rozvíjí chronická encefalomeningitida, která může přejít v encefalopatii nebo myelopatii. Mohou se podobat demyelinizačním nebo degenerativním chorobám nervového systému vyžadujícím někdy péči psychiatra. Diagnóza a léčba nekomplikované borreliózy jsou založeny na včasném poznání erythema migrans, přičemž se nevyčkává ověření infekce sérologickými testy. V případech orgánového postižení, které se rozvine bez jasné vazby na kožní projevy, je diagnostika borreliózy nadále založena na nepřímém nebo přímém průkazu infekčního agens a na dalších laboratorních testech. Pro diagnostiku neuroborreliózy je zásadně důležité vyšetření moku s přímým i nepřímým průkazem borrelií. Velký význam má magnetická rezonance mozku a míchy, u neuropatií pak EMG a vyšetření evokovaných potenciálů. Počáteční stadia neuroborreliózy při hraničním nálezu v moku lze léčit perorálně širokospektrými antibiotiky, jako je doxycyklin a β-laktamová antibiotika. U rozvinuté neuroborreliózy je nezbytná parenterální léčba benzylpenicilinem či cefalosporiny po dva až tři týdny. Symptomatická léčba vychází z aktuálních potíží a využívá též fyzioterapeutických a psychoterapeutických metod. Prognóza orgánové formy borreliózy závisí na vnímavosti jedince, imunitním profilu a na psychosociálních faktorech. Zpravidla je významně ovlivněna včasným stanovením diagnózy a neprodleným nasazením širokospektrých antibiotik.
Lymeská borrelióza představuje při vysoké incidenci a různorodosti klinických projevů podmíněných víceorgánovým postižením významný mezioborový medicínský problém, mající nezanedbatelné zdravotněekonomické důsledky. O výzkum této – ve střední Evropě velmi časté – antropozoonózy, jejíhož původce – anaerobní spirochetu – objevil až v roce 1981 ve Spojených státech W. Burgdorfer, se významně zasloužil prof. Doutlík se spolupracovníky. Lymeská borrelióza v České republice zdomácněla a je považována za běžně se vyskytující antropozoonózu s možnými závažnými následky. Představuje však i chorobu postihující domácí mazlíčky a hospodářská zvířata. Borrelióza vyvolává u pacientů neklid svou tendencí k možné perzistenci, u lékařů pak již zmíněným multiorgánovým postižením, jež vyžaduje mezioborovou spolupráci. V počátečním stadiu onemocnění osoby infikované borreliemi vyhledávají nejčastěji všeobecného lékaře nebo dermatologa. V průběhu druhého měsíce neléčené nebo nedostatečně léčené borreliové infekce se mohou rozvinout orgánové příznaky. Nejčastěji jde o bolesti kloubů či svalů považované za parainfekční fibromyalgie nebo revmatickou artritidu. Pak následují projevy postižení nervového systému. Častá je – zejména u dětí – periferní obrna lícního nervu, k níž se přidružují i projevy kraniální neuritidy s různorodým postižením mozkových nervů. U dospělých je takřka patognomickou, byť stále často opomíjenou klinickou jednotkou Bannwarthův syndrom. Vyznačuje se krutými, často nesnesitelnými neurogenními bolestmi, které jsou podmíněny zánětem míšních kořenů a mozkomíšních plen. Nelze pominout, že u méně než 1 % případů lymeské borreliózy může v prvních měsících dojít k potenciálně závažným a subjektivně nepříjemně vnímaným poruchám srdečního rytmu, provázejícím borreliovou myokarditidu nebo endokarditidu. Ojediněle bývá diagnostikováno i postižení dalších orgánů. Borreliová infekce a parainfekční změny mohou postihnout játra, ledviny, lymfatický systém. V posledních letech je většina praktických lékařů i odborných lékařů o lymeské borrelióze informována dostatečně, a proto aktivně přistupují k její diagnostice a racionální léčbě. Většinou je respektováno doporučení, aby při rozvoji typického erytému o průměru nejméně 30 mm navazujícímu na přisátí klíštěte či poštípání hmyzem byla neprodleně zahájena léčba širokospektrým antibiotikem. Je neodůvodněné vyčkávat výsledků sérologických testů. Další diagnostický a léčebný postup je nutno upravit podle klinického a laboratorních nálezů. Poznámky o historii lymeské borreliózy
Acrodermatitis chronica atrophicans, jež byla popsána v roce 1883 Buchwaldem jako chronický zánět pokožky s následnou atrofií podkoží a svalů zejména dolních končetin, je nejdéle literárně doloženým projevem borreliové infekce. Erythema migrans – nepochybně nejrozšířenější projev borreliózy – bylo paradoxně popsáno až v roce 1909 švédským dermatologem Afzeliem. Ve třicátých letech minulého století popsali Garin a Bujadoux klinicky nápadné a nezřídka závažné postižení nervového systému probíhající pod obrazem meningopolyradikuloneuritidy. Na jejich poznatky navázal německý revmatolog Bannwarth, který se zabýval hojně rozšířenými a nepřehlédnutelnými „revmatickými“ projevy rozvíjejícími se při „erysipelu“, které provázely i projevy postižení nervového systému. Zapsal se do historie medicíny, neboť jako prvý revmatolog překročil hranice oborů. Rozvinul poznatky francouzských lékařů a vymezil diagnózu meningoradikulitidy, dodnes nazývané jeho jménem. Díky Bannwarthovi se během několika desetiletí dostal do povědomí evropských neurologů a následně i revmatologů obraz typických krutých bolestí s kořenovou distribucí, provázených obrnami končetin, kombinujících se nezřídka s kraniální neuritidou. Pro Bannwarthův syndrom je zejména typická kombinace radikulomeningitidy postihující dolní, ale i horní končetiny s periferní obrnou lícního nervu. Od padesátých let přibývalo v evropském písemnictví prací věnovaných možnému vztahu mezi infekcí navazující na přisátí klíštěte a kožními, popřípadě dalšími orgánovými projevy, které se dařilo léčit penicilinem nebo sulfonamidy. Lehmannova hypotéza o spirochetovém původu záhadné choroby však byla opakovaně odmítnuta, a tak bylo marně pátráno po tehdy moderní virové infekci. Přelom ve výzkumu borreliózy znamenala až objevná Steerova práce, který se svými spolupracovníky popsal v roce 1977 epidemický výskyt juvenilní artritidy v městečko Old Lyme. Steerovými poznatky byl inspirován W. Burgdorfer při pátrání po rickettsiích jako možné příčině lymeské choroby. Místo nich však v roce 1981 izoloval v klíšťatech a z kůže, krve i z moku pacientů s erytémem a přidruženými potížemi neznámou mikroaerofilní gram-negativní spirochetu z rodu borrelií, mající řadu vlastností identických s Treponema pallidum.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2005, strana 59
Zdroj:
