Brachyterapie karcinomu prostaty

Výsledky léčby zářením u lokalizovaného karcinomu prostaty jsou závislé na velikosti aplikované dávky. Dávka potřebná pro zajištění kontroly onemocnění by měla být vyšší než 70 Gy. Schopnost konvenční radioterapie tuto dávku dodat je limitována vysokým stupněm gastrointestinálních (GI) i genitourinárních (GU) komplikací.

Proto k eskalaci dávky v cílovém objemu musíme využít nových technik zevní radioterapie (např. 3D CRT nebo IMRT), zevní radioterapie pomocí korpuskulárního záření (neutrony, protony), kombinace zevní radioterapie s brachyterapií nebo samostatné brachyterapie. Každá z uvedených metod má své výhody, nevýhody, limitace a indikace.

Intersticiální brachyterapie (BRT) zažívá v posledních letech renesanci zejména díky novým technologiím, které umožňují přesnější zavádění jehel a výpočet pozic zdroje. Důvodem zájmu o intersticiální brachyterapii je i relativně nízká cena a nízká morbidita této metody. V posledních letech došlo k velkému rozšíření právě permanentní brachyterapie (PBRT), což je způsobeno dobrými onkologickými výsledky léčby a rychlostí procedury (permanentní brachyterapie je relativně jednoduchá procedura s velmi krátkou dobou hospitalizace), brzkým zotavením a rychlým návratem k běžným aktivitám. K dalšímu rozšíření přispívá internetová komunikace a požadavky pacientů. Vedle permanentní brachyterapie se používá u lokalizovaného karcinomu prostaty i dočasná High‑Dose‑Rate (HDR) BRT. Hlavní rozdíl mezi permanentní a dočasnou implantací spočívá v modulaci dávkové distribuce, která je u permanentní implantace závislá na rozložení a počtu implantovaných zrn. U dočasné brachyterapie je závislá na úpravě pozice zdrojů a časů.

Brachyterapie ve srovnání se zevní radioterapií umožňuje díky prudkému poklesu dávky do okolí další dávkovou eskalaci současně s větším šetřením okolních zdravých tkání. Rychlý pokles dávky do bezprostředního okolí cílového objemu může vést na druhé straně i k podzáření oblastí mikroskopického šíření nádoru. Kombinace brachyterapie se zevní radioterapií ve srovnání se samostatnou brachyterapií zajišťuje právě větší bezpečnostní okraje, větší homogenitu dávky i větší konformitu.

V současné době se v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty používá permanentní Low‑Dose‑Rate (LDR) implantace s palladiovými (Pd103) nebo jódovými zrny (I125) nebo dočasná high dose rate (HDR) brachyterapie s použitím iridiových zrn (Ir192).

Indikace, dávky, výsledky

Doporučení ABS (American Brachytherapy Society) pro indikaci samostatné permanentní implantace v souladu s doporučením evropských společností pro radiační onkologii a urologické společnosti (ESTRO/ EAU/EORTC) považuje za nejvhodnější kandidáty pacienty s PSA < 10 ng/ml, GS 5–6 a objemem prostaty < 40 ml. Pro kombinaci zevní radioterapie a permanentní brachyterapie jsou pak indikováni pacienti s T2b, T2c nebo GS 8–10 nebo PSA > 20 ng/ml. Kontraindikací k PBRT je očekávaná délka života kratší než pět let, velký defekt po transuretrální resekci a vzdálená diseminace. HDR BRT se používá v kombinaci se zevní RT a je výhodná zejména pro pacienty se středním a vysokým rizikem rekurence.

Technika intersticiální HDR implantace také umožňuje přesnější rozložení dávky záření v cílovém objemu díky možnosti intraoperačního plánování. HDR BRT je levnější, používá již zavedené zdroje a vybavení; v některých centrech je možná i jako ambulantní terapie. Je bezpečná, nehrozí ztráta zdroje. Indikační kritéria podle doporučení GEC/ESTRO‑EAU (20) pro kombinaci zevní radioterapie a HDR brachyterapie jsou následující: T1b až T3b, jakéhokoli GS, PSA < 100 ng/ml a N0, M0 (viz tab. 3).

V kombinaci se aplikují zpravidla dvě frakce HDR BRT. Samostatná HDR brachyterapie je doporučována pouze v klinických studiích u pacientů s iniciálním PSA < 10 ng/ml a s Gleasonovým skóre maximálně 6, též u lokální recidivy po selhání zevní radioterapie. Brachyterapii předchází tzv. preplanning, jehož součástí je pomocí transrektální sonografie určený objem prostaty, příprava plánu s rozmístěním jehel, ev. určením počtu zrn. Preplanning zpravidla probíhá několik dnů až týdnů před vlastní implantací. K vybavení patří transrektální ultrazvuk, můstek s krokovací jednotkou, C‑rameno, počítač a software pro PBRT. Intersticiální implantace se provádí transperineálně pomocí ultrazvukové navigace.

U PBRT je možné použít jednotlivých zrn nebo zrn navzájem spojených do tzv. strandů. Výhodou strandů je snížení možnosti ztráty zrn a jejich migrace (např. do plic) a zlepšení homogenity implantu. Nevýhodou může být prodloužení výkonu kvůli přípravě (nutnost stříhání strandů pro každou jehlu) a s tím související větší radiační expozice. Rozmístění zrn v prostatě je možné provést homogenně v celém objemu nebo periferně. Výhodou periferního rozmístění je redukce dávky v uretře a omezení ztráty zrn močí. Nevýhodou periferního „loadingu“ však může být poddávkování v oblasti baze nebo apexu. Doporučení ABS předepisuje dávky pro monoterapii či kombinaci se zevní RT: a) radioisotop jódu 125 pro monoterapii: 145 Gy, b) radioisotop jódu 125 – boost v kombinaci se zevní RT: 100 Gy, c) radioisotop Palladium 103 při monoterapii: 125 Gy, d) radioisotop Palladium 103 boost v kombinaci se zevní RT: 100 Gy. Volba radionuklidu závisí spíše na preferencích pracoviště, i když existují teoretické předpoklady pro vyšší účinnost Palladia 103 u rychle proliferujících tumorů a jódu 125 u pomalu proliferujících. Klinické studie však tyto předpoklady nepotvrdily.

Výsledky léčby PBRT jsou již dlouhodobé s mediánem sledování kolem deseti let. Recurrence‑free survival po pěti a deseti letech se pohybuje od 71 % do 93 % a od 65 % do 85 %. Existuje závislost mezi aplikovanou dávkou a výsledky. Není prokázán benefit pro kombinaci hormonální terapie a PBRT. Někteří autoři doporučují HT před PBRT v případě objemnější prostaty.

Většina pacientů má po provedeném výkonu akutní symptomy z urogenitálního traktu, jako jsou močová retence (1,5 až 22 %) a iritační projevy. Pravděpodobnost vzniku chronické toxicity se zvyšuje u pacientů s objemnou prostatou a po předchozí transuretrální resekci prostaty (TURP).

Pro vznik močové inkontinence existují dva hlavní rizikové faktory. Incidence se zvyšuje s vyšší uretrální dávkou a je funkcí předléčebné hodnoty IPSS. Bezprostředně po výkonu se může objevit rektální diskomfort nebo krvácení. Důvodem je zejména během výkonu zavedená rektální sonda. Proktitidy, ulcerace, fistuly a inkontinence se objevují velmi zřídka (G2–3 0,5–6 %–12 %). Incidence proktitidy je závislá na objemu ozářeného rekta.

Podle literárních dat existuje největší pravděpodobnost udržení erektilní funkce u pacientů léčených samostatnou BRT ve srovnání se zevní RT a RAPE. Důležitou roli však hraje věk pacienta a předléčebné erektilní funkce.

Brachyterapie prostaty prodělává velmi rychlý vývoj. Zavádějí se nové technologie, implantace jsou již navigované kombinací ultrazvuku a MR. Provádí se intraoperační plánování, implantují se zrna z jednoho vpichu, vyvíjejí se robotické systémy. Zavedením těchto metod do klinické praxe v České republice se rozšířilo spektrum léčebných metod a s nimi možnost zvolit optimální léčbu pro konkrétního pacienta.

Zdroj: Medical Tribune