Brněnské onkologické dny – onkologie pro praktiky

V rámci 42. brněnských onkologických dní a 32. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky se 16. května 2018 v areálu Veletrhů Brno, a. s., uskutečnil již pošesté celodenní vzdělávací program pro praktické lékaře s názvem Onkologická problematika v ambulanci praktického lékaře. Celkově bylo na 42. brněnských onkologických dnech od 16. do 18. května v 63 programových blocích prezentováno 364 příspěvků, z toho 270 formou ústních sdělení.

Program pro praktické lékaře uspořádala Sekce preventivní onkologie České onkologické společnosti (ČOS) České lékařské společnosti J. E. Purkyně, zaměřen byl na onkologickou prevenci, diagnostiku nádorových onemocnění a možnosti podpůrné a symptomatické terapie onkologicky nemocných v ambulanci praktického lékaře. Zaznělo třináct přednášek doplněných diskusemi.

MUDr. Michaela Matoušková z Urocentra Praha s. r. o. se zabývala projekty prevence nádorů prostaty, MUDr. Tomáš Grega z Gastroenterologického oddělení 1. LF UK a ÚVN informoval, co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu, a MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu hovořil o nežádoucích účincích imunoterapie při léčbě nádorových onemocnění. ČOS představila svůj portál Linkos.cz a jeho přínosy pro praktické lékaře a jejich pacienty.

Projekty prevence nádorů prostaty

Narůstající incidence zhoubného nádoru prostaty vede k zamyšlení, zda by bylo vhodné a možné zařadit jej mezi diagnózy sledované v rámci populačního screeningu. Osvětové a preventivní akce přivádějí do ordinací urologa muže ve věku a zdravotní kondici, kdy je snaha o časné stanovení diagnózy smysluplná. Díky tomu se v současné době prakticky dvě třetiny nově zjištěných onemocnění diagnostikují jako lokalizovaná onemocnění. Tato situace umožňuje změnu léčebné strategie. Vlastní vyhledávání je založeno na vyšetření PSA (prostatický specifický antigen), nádorového markeru, který je excelentní při sledování onemocnění, pro diagnostiku však je hrubě orientační. Extrémně nízké koncentrace nevylučují možnost karcinomu prostaty, dokonce jeho vysoce agresivních forem. Na druhé straně ani vysoké koncentrace PSA nekorelují s diagnózou karcinomu prostaty. Samotné vyšetření PSA tedy nemůže nahradit vyšetření a pečlivé sledování urologem. Ostatně bez bioptického ověření není možné diagnózu karcinomu stanovit. Používání PSA ve screeningu je stále kontroverzní, například Americká urologická společnost screening pomocí PSA nedoporučuje. Pro ČR jsou nejbližší výstupy ze studie ERSPC, která hodnotí více než 182 000 mužů. Redukce mortality v důsledku onkologického onemocnění u mužů ve věku 55–59 let díky screeningu PSA dosáhla 31,3 procenta, u mužů nad 70 let je screening neefektivní. Závěry po devíti letech prokázaly, že na prevenci jednoho úmrtí je třeba screenovat 1 410 mužů a 48 operovat, po 13 letech jednomu úmrtí zabránil screening 781 a operace 27 mužů. Tyto benefity jsou však spojeny s nárůstem overtreatmentu. Logickou volbou je aktivní vyhledávání s nutností definovat, kdy a komu, nikoli rutinní stanovení PSA v ročních intervalech. Program časného záchytu by měl probíhat selektivně na základě doporučení odborné společnosti, s přihlédnutím k epidemiologické, zdravotně‑organizační a ekonomické situaci, individuálnímu zdravotnímu stavu a přání informovaného pacienta. Česká urologická společnost (ČUS) spolu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou vytvořila podmínky pro projekt časného záchytu karcinomu prostaty, po loňském pilotním projektu letos pokračuje dál. Ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví plánuje ČUS realizaci programu časného záchytu karcinomu prostaty u mužů s předchozím nádorovým onemocněním.

Co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu

V rámci populačního screeningového programu jsou v ČR aktivně zváni ke screeningu pouze jedinci, kteří se dlouhodobě neúčastní screeningového programu. I přesto, že neexistují přímé důkazy efektivity screeningu na epidemiologická data kolorektálního karcinomu (CRC), jsou k dispozici nepřímé ukazatele efektivity screeningu pomocí mikrosimulačních epidemiologických modelů. Příkladem je práce prof. Zauberové, která prokázala pomocí mikrosimulačních modelů, že screening CRC má většinový podíl na redukci mortality CRC v USA. Německá metaanalýza epidemiologických studií naznačuje, že screeningová kolonoskopie, během které jsou detekovány a okamžitě odstraněny prekursory CRC, je spojena s dvojnásobnou až trojnásobnou redukcí incidence a mortality CRC v desetiletém horizontu. V aktuálním nastavení screeningového programu mají jedinci možnost podstoupit screeningovou kolonoskopii jako primární screeningovou metodu až po dosažení věku 55 let. Vzhledem k tomu, že přibližně deset procent případů CRC je pozorováno u jedinců ve věku 50–55 let, doporučují některé národní odborné společnosti zahájit screeningovou kolonoskopii již ve věku 50 let. Tato doporučení podporují výsledky německých autorů pod vedením prof. Brennera, který prokázal, že prevalence pokročilé kolorektální neoplazie při kolonoskopickém screeningu je u mužů ve věku 50–54 let vyšší než u žen všech věkových kategorií (≥ 55 let). Zavedení screeningové kolonoskopie jako primární screeningové metody již od věku 50 let (přinejmenším u mužů) může v populačním screeningovém programu v ČR vést k další redukci incidence a mortality CRC.

Nežádoucí účinky imunoterapie při léčbě nádorových onemocnění

Dynamický vývoj v oblasti moderní imunoterapie checkpoint inhibitory umožnil jejich standardní používání v běžné onkologické praxi. Staly se tak standardní součástí léčby diseminovaného maligního melanomu, renálního karcinomu a některých nádorů plic, očekává se jejich použití nejen v rámci paliativních režimů, ale i v režimech adjuvantních. Léčba těmito přípravky eliminuje nádorem indukovanou supresi imunitní odpovědi organismu na nádorové antigeny. Zasahujeme tak do křehké rovnováhy, kdy obávanými nežádoucími účinky jsou autoimunitní onemocnění. Jejich výskyt a tíže se liší dle použitého přípravku (rozdíl mezi inhibitory CTLA‑4 a PD‑1). Postupně byla vytvořena doporučení, jak při těchto nežádoucích účincích postupovat. Zcela zásadní jsou edukovaný a spolupracující pacient, rychlá diagnostika (vč. vyloučení jiných příčin těchto nežádoucích účinků, např. hepatitidy) a promptní nasazení imunosupresivní léčby (nejčastěji kortikoidů). V naprosté většině případů dokážeme včasnou diagnostikou a léčbou tyto toxicity zvládnout, někdy je však nutná mezioborová spolupráce s endokrinology, gastroenterology, případně i lékaři transplantačních jednotek. Velmi důležitá je i edukace lékařů z jiných oborů ohledně možnosti vzniku tohoto typu toxicity při léčbě checkpoint inhibitory.

Linkos.cz

Role praktických lékařů zejména ve zlepšení časné diagnostiky zhoubných nádorů, výchovy k prevenci a péče o onkologického pacienta je nezastupitelná. Praktičtí lékaři jsou velmi významnou součástí v algoritmu včasného záchytu, diagnostiky a následně i terapie maligních nádorů a následné péče. Jejich znalost diagnostických a léčebných postupů v onkologii a také nežádoucích účinků tradičních i nových léčebných metod je tak velmi důležitou součástí péče o pacienta. Proto ČOS ČLS JEP na svých webových stránkách vytvořila samostatnou sekci věnovanou primární péči, ve které nabízí témata určená právě pro lékaře prvního kontaktu. Pomoc praktickým lékařům je také zcela nový modul v prevenci zhoubných nádorů, kam mohou lékaři odkazovat své pacienty např. v rámci preventivních prohlídek. V neposlední řadě najdou na Linkos.cz užitečné praktické informace a kontakty onkologicky nemocní pacienti i jejich blízcí. Stránky onkologické společnosti vznikly v roce 1999. Od počátku sloužily na doméně Linkos.cz lékařům a členům ČOS. V roce 2006 vznikla část pro pacienty a jejich blízké, od roku 2013 přináší také informace, které jsou zaměřeny na primární péči, a od roku 2017 má samostatný modul o onkologické prevenci.

Zdroj: MT