Brněnské onkologické dny virtuálně. Podpůrná léčba v onkologii
Na programu letošních virtuálních Brněnských onkologických dnů, které se uskutečnily od 13. do 15. října, ani letos nechybělo téma podpůrné léčby. Ve své přednášce se mu věnoval MUDr. Štěpán Tuček. Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně a zaměřil se především na oblast zachování fertility, kostní chorobu, neurotoxicitu, léčbu bolesti a na antiemetickou terapii.
Z hlediska zachování fertility je dnes již známá toxicita cytotoxické léčby, zejména u alkylancií a platinových derivátů. I u nových léků je však této problematice třeba věnovat zvýšenou pozornost, protože data v této oblasti zatím chybějí. Obdobně je tomu i u cílené léčby, kde jsou otazníky stran fertility např. i u tak známého a prozkoumaného léku, jakým je bevacizumab. Jen některé přípravky, např. anti‑HER2, se zdají mít z hlediska zachování fertility profil bezpečný. „Neexistuje ale bezpečná dávka cytotoxických léků, zrovna tak jako neexistuje bezpečná dávka radioterapie, aby k potenciálnímu poškození fertility nedošlo. Proto by každému pacientovi, který o tuto problematiku má zájem, měla být nabídnuta specializovaná konzultace na toto téma,“ uvedl MUDr. Tuček.
U kostní choroby nepovažuje MUDr. Tuček za vhodné její sledování pomocí biomarkerů. Naopak přínosná je zde suplementace deficitu vitaminu D a kalcia v potravě. Zajímavé je srovnání bisfosfonátů s denosumabem, kde oba přípravky mají své výhody i nevýhody. U generických bisfosfonátů jsou pozitivem zejména ekonomické důvody a skutečnost, že nevykazují tzv. rebound osteolýzu. Naopak výhodou denosumabu je jeho vyšší účinnost při striktním podání 1× měsíčně, pohodlnější podávání (subkutánní) a lepší bezpečnější profil, zejména v oblasti renální toxicity.
V oblasti neurotoxicity MUDr. Tuček připomněl známá pravidla, k nimž patří dodržování kumulativních dávek neurotoxických léků, průběžná monitorace pacienta a snaha zachytit stav, dokud jsou nežádoucí účinky reverzibilní, a včas léčbu redukovat nebo ji vynechat. Pokud jde o periferní neurotoxicitu, neexistuje jeden univerzální postup, ale je zde celá řada postupů, které mohou být přínosné.
V konceptu léčby bolesti a paliativní péče zůstává základním rysem personalizace péče. Jak v cílené onkologické léčbě, tak i v paliativní a terminální péči je třeba především pečlivě vybrat spolu s pacientem to, o co nemocný stojí, aby péče byla co nejefektivnější. „Zdá se, že časná integrace specializované paliativní péče, ve formě konziliární nebo externího týmu, funguje lépe než péče od ošetřujícího lékaře,“ uvedl MUDr. Tuček s tím, že specialisté jsou lépe trénováni, zejména v komunikaci. I komunikace a práce s emocemi oproti pouhému poskytování faktů je věc naučitelná specifickým výcvikem a stává se stále dostupnější. I proto vyzval i zkušenější lékaře k dalšímu vzdělávání právě v této oblasti. „Je iluzorní si myslet, že jsme všichni dostatečně nadosmrti obdařeni v těchto znalostech,“ dodal.
Co se týče organizace paliativní péče a systému úhrad (úhrady odlehčovací a domácí péče, odbornost 925 a 926), doporučil publikaci MUDr. L. Pochopa Praktický průvodce onkologickou paliativní péčí pro běžnou praxi, Podpůrná léčba 1/2020.
Pokud jde o farmakoterapeutické postupy v paliativní medicíně, za zmínku stojí několik přípravků:
- Metadon – od 6/2020 dostupný ve specifickém léčebném programu, jde o užitečný lék k převádění z vysokých dávek opioidů.
- Moventig – lék na zácpu navozenou opioidy, po selhání jednoho osmotického a jednoho stimulačního laxativa.
- Olanzapin – lze použít v léčbě a prevenci nauzey a zvracení vyvolaných chemoterapií nebo radioterapií a v pokročilém stadiu onemocnění, kde jako jeden z mála kromě zvracení tlumí i nevolnost.
- Léčebné konopí – dobře finančně i organizačně dostupné, zdá se být výhodné u symptomového clusteru bolest–úzkost–porucha spánku jako lék 2. volby. Předepisováno může být pouze specialistou s povolením.
Co se týče antiemetické léčby, v roce 2019 vyšly aktualizované guidelines (MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines 2016). Jak MUDr. Tuček připomněl, chemoterapeutické režimy jsou rozděleny podle potenciální emetogenity, přičemž AC, užívaný zejména při léčbě karcinomu prsu, je považován za vysoce emetogenní režim. K antiemetikům v této skupině patří kombinace setronu, dexamethasonu, inhibitorů NK1, eventuálně přidání olanzapinu. Pokud jde o pozdní a odloženou léčbu nauzey a zvracení, dominuje dexamethason, stále častěji je také doporučován olanzapin. Další léky se pak používají podle toho, jaká byla primárně použita profylaxe při vlastní chemoterapii.
Za zajímavou MUDr. Tuček označil letošní observační, neintervenční, prospektivní, multicentrickou (35 center v šesti zemích, včetně ČR) studii NERO, která zkoumala účinnost a dodržování aktuálních guidelines na prevenci nevolnosti a zvracení vyvolaných chemoterapií. Měření bylo prováděno po dobu 120 hodin po chemoterapii. Dalším cílem bylo vyhodnotit vliv nevolnosti a zvracení na kvalitu života onkologických pacientů. Sebrána byla data od více než tisíce pacientů, dominovaly ženy, a pokud jde o chemoterapii, nejvíce bylo režimů AC (cca 50 %). Výsledky potvrdily statisticky významný přínos při dodržování guidelines. V souladu s guidelines bylo však postupováno pouze u 23 procent pacientů ze souboru. U těchto nemocných bylo dosaženo lepších výsledků léčby i vyšší kvality života. Takto nízká konzistence s odbornými doporučeními je v komentáři ve finální zprávě studie vysvětlena třemi důvody. Tím prvním jsou ekonomické důvody, druhým více hospitalizací, při nichž je snaha šetřit. Třetím důvodem bylo „pravděpodobně přetrvávající podceňování podpůrné léčby ve světle soustavného tlaku na kauzální protinádorovou léčbu“.
„Jak i zde vidíme, podpůrná léčba zůstává stále popelkou. A to i přesto, že zahrnuje velmi komplexní život zachraňující postupy a umožňuje nám léčit kauzálně. Doufám, že po jistých nesnázích se rozvine do plné krásy a bude i námi rozpoznána její důležitost,“ uzavřel MUDr. Tuček.
Zdroj: MT