Brno jako střed evropské screeningové mapy
Populační screening kolorektálního karcinomu je mimořádnou výzvou pro každý zdravotní systém. Aby byl skutečně funkční, musí do sebe jako puzzle zapadnout bezpočet dílčích článků, které mnohdy spolu dosud nekomunikovaly. Pokud se to povede, na straně zisků jsou tisíce zachráněných životů. Jeden snadno přenositelný model však neexistuje, každý stát má jiné výchozí podmínky a jiné nastavení. To ovšem neznamená, že nelze sdílet zkušenosti. Mimořádné postavení má v tomto směru Brno. Stalo se místem setkávání odborníků, kteří vytvářejí strategie prevence tohoto onemocnění na národní i mezinárodní úrovni. Na Evropských dnech kolorektálního karcinomu (ECCD) se zde sešli již potřetí. Pro Českou republiku to mimo jiné znamenalo příležitost k bilancování prvních měsíců, kdy onkologické screeningy podporuje program adresného zvaní.
Gastroenterologové, praktičtí lékaři, onkologové, politici evropští i regionální, zástupci pojišťoven, novináři, pacienti, analytici dat. Lidé s různým odborným zázemím z dvaceti evropských zemí v brněnském hotelu International na dva dubnové dny vytvořili zvláštní společenství. Všichni se nějakým způsobem snaží ve svých státech podporovat prevenci kolorektálního karcinomu. Vědí tedy, jak zdlouhavé a mnohdy nevděčné takové úsilí je. Navzájem dokáží ocenit každé procento, o které se zvýší pokrytí populace screeningem, každý byť nepatrný pohyb křivky incidence kolorektálního karcinomu směrem dolů. Kvalitní screening přitom není luxus, který si mohou dovolit jen ty nejvyspělejší ekonomiky. Na špičce tu mohou být i státy, jejichž HDP spadá spíše do průměru – a brněnská konference byla dokladem, že učit se může každý od každého. „Na tuto akci nedostáváme peníze ani od vlády, ani od Evropské komise. Říkáme tu, co chceme říci a co potřebujeme říci. Ze zpětné vazby z minulých ročníků vím, že signály, které z konference vycházejí, často pohnou tím, co je dlouho a zbytečně zablokované,“ řekl jeden ze dvou hlavních iniciátorů ECCD doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz MU Brnu. „Vracet se do Brna je pro mě srdeční záležitostí, tuto konferenci jsme s kolegy vykřesali ve snaze vyvolat tlak na zavedení adresného zvaní do screeningového programu, a to se povedlo,“ uvedl k tomu druhý stěžejní organizátor, poslanec Evropského parlamentu RNDr. Pavel Poc, a pokračuje: „Nyní je třeba udržet program při životě, hledat na něm mouchy a odstraňovat je, motivovat jak pacienty, tak lékaře, a především – vytrvat! Nesmí to být časově omezený projekt, jde o běh na dlouhou trať.“
Už bychom měli shánět peníze na pokračování adresného zvaní
Financování projektu adresného zvaní s využitím evropských fondů je v tuto chvíli zajištěno do června příštího roku. „Jsem trochu nervózní z toho, že zatím nevidím zahraniční odbor ministerstva zdravotnictví připravovat žádost o další financování programu třeba z prostředků evropského rámcového programu Horizont 2020,“ varoval RNDr. Poc. „Pokud po roce a půl adresné zvaní skončí pro nedostatek peněz, bude to blamáž pro celou ČR. To by snad bylo lepší vůbec se do toho nepouštět,“ dodal k tomu doc. Dušek.
Z evropských peněz se platí jen samotný proces zvaní – vše ostatní už je hrazeno z veřejného pojištění. „Náklady VZP na vyšetření spojená s adresným zvaním jen ke screeningu kolorektálního karcinomu letos odhadujeme na 120 milionů korun. Na druhé straně však mějme na paměti, že např. loni zaplatila VZP 530 milionů korun za léčbu metastatického kolorektálního karcinomu monoklonálními protilátkami. Je to tedy investice do budoucna, neseme dnešní vyšší náklady, abychom snižovali náklady budoucí,“ řekl MUDr. JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči. „Stále narážíme na to, že úspory, které může kvalitní screening generovat, přijdou v horizontu, ve kterém je málokdo ochoten uvažovat – mluvíme o něčem, co přesahuje rámec finančního roku pojišťovny i rámec volebního období, a to nejen tohoto, ale možná i příštího,“ komentoval Pavel Poc.
Komunikaci s pacientem praktikovi nikdo neplatí
Na rozdíl od velké části zahraničních programů mají v českém screeningu velmi silnou pozici praktičtí lékaři. Možná se ale až příliš spoléhá na jejich dobrou vůli. „Nejdůležitějším prvkem v motivaci populace je praktický lékař. V cizině existuje kód výkonu nazvaného informační rozhovor. Pokud však u nás stráví praktický lékař 25 minut rozhovorem s 55letým pacientem, aby mu vysvětil rozdíly mezi testem na okultní krvácení do stolice a screeningovou kolonoskopií, nedostane za to od pojišťovny ani korunu,“ řekl doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Výsledkem pak jsou obrovské rozdíly mezi jednotlivými ordinacemi. „Míra proscreenovanosti určité části populace, kterou má praktický lékař v kapitaci, by mohla být pro pojišťovny v budoucnu jistým vodítkem posuzování kvality konkrétní ordinace. Pokud by byla míra vysoká, lze uvažovat o nějaké formě bonifikace, naopak tam, kde se zjistí nízká míra, by pojišťovna mohla požadovat vysvětlení,“ reagoval náměstek Honěk.
Trend mortality spojené s kolorektálním karcinomem se v ČR podařilo stabilizovat, což ovšem vede k prudkému nárůstu počtu léčených a vyléčených pacientů, o které je nutné pečovat. V zemi žije téměř 60 tisíc občanů, kteří onemocněli touto chorobou. Ročně tento počet narůstá téměř o tři procenta. Řízení péče o nemocné s již diagnostikovaným kolorektálním karcinomem přitom není v ČR dostatečné. „Pozorujeme velké rozdíly mezi regiony a omezenou dostupnost správné péče. Relativně slabá je centralizace chirurgické péče; s ní souvisí omezená dostupnost např. včasné operace jaterních metastáz po kolorektálním karcinomu. K indikované moderní cílené léčbě v komplexních onkologických centrech se dostává méně než polovina pacientů v pozdních stadiích onemocnění,“ uvedl doc. Dušek. Ve srovnání s předpovědí České onkologické společnosti je moderní inovativní terapií léčena pouze třetina nemocných. Tento počet přitom od roku 2011 nevzrůstá, jakkoli počet nemocných stoupá. Nedostatečný přístup pacientů k inovativní léčbě je České republice vytýkán ve zprávě OECD z roku 2013.
O kvalitě a dostupnosti diagnostiky i léčby může rozhodovat i bydliště občana či pacienta. Rozdíl v dostupnosti moderní cílené léčby mezi jednotlivými regiony je větší než 35 procent. „V ČR je více než 55 % nových pacientů s rakovinou tlustého střeva a konečníku diagnostikováno ve fázi, kdy je nižší naděje na úplné vyléčení. I těmto pacientům však dokáže současná medicína prodloužit život a zajistit jeho dobrou kvalitu. Dostupnost moderní léčby je proto stejně důležitá jako kvalitně prováděný plošný screening a prevence,“ upozornil prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., přednosta Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně.
Rok zachráněného života za 2 500 eur
O nákladové efektivitě screeningu hovořil mimo jiné francouzský gastroenterolog Thierry Ponchon. „V našem regionu Rhôna umírá čtyřikrát více lidí na nádory tlustého střeva a konečníku než kvůli dopravním nehodám. Je přitom neporovnatelné, jakou sílu, včetně represivní, stát vyvíjí na zvýšení dopravní bezpečnosti a jakou na snížení zátěže spojené s kolorektálním karcinomem. V naší oblasti s dvěma miliony obyvatel má přitom screening potenciál zachránit 400 životů ročně,“ uvedl s tím, že ve francouzském systému přímé náklady na screeningové vyšetření jedné osoby jsou 22 eur a náklady na jeden detekovaný karcinom přibližně 9 500 eur. „Jeden rok takto zachráněného života vychází zhruba na 2 500 eur, přitom u pokročilého kolorektálního karcinomu prodloužení života o rok díky nasazení moderní terapie stojí minimálně 50 000 eur,“ upozornil T. Ponchon.
Kongres byl i příležitostí představit mimořádně úspěšné projekty. Jeden takový představila Isabel Portillová, manažerka screningového programu Baskicka. To je v pokrytí populace screeningem nejúspěšnějším regionem Španělska – podařilo se zde do screeningu dostat 65 procent cílové populace a z těch, kteří měli pozitivní TOKS, kolonoskopii podstoupilo plných 92 procent. Na tisíc účastníků pak bylo detekováno pět nádorů a 42 pokročilých adenomů.
Slovenské rozčarování
Stejně tak ale konference dala prostor se poučit i z neúspěchů a v případě Slovenska by se možná dalo hovořit i o katastrofě. Dlouho připravovaný program, do kterého bylo vloženo obrovské množství energie, se tam zhroutil ze dne na den. Plošný screening měl odstartovat prvního března. Tři týdny před tím však pojišťovna oznámila, že projekt je v rozporu se zákonem o ochraně osobních údajů, a to i když se počítalo s tím, že každý účastník screeningu by byl veden pod kódem odlišným od rodného čísla.
Mnohokrát pak v Brně zaznělo, že screening má i své etické aspekty. „Pořád musíme mít na paměti, že je to proces, při kterém se zcela zdraví a šťastní lidé mohou během minuty stát pacienty s mimořádně závažnou chorobou. Jakmile je výsledek TOKS a/nebo kolonoskopie pozitivní, stojí najednou před námi pacient a potřebuje naši pozornost a pochopení, tak jako ostatní naši pacienti. Nikdy není na škodu si představit, že screenovaná osoba je někdo z mé rodiny, mých přátel nebo já sám,“ řekl Reinhold Stockbrügger, gastroenterolog s úctyhodnou mezinárodní evropskou kariérou, který je ve svých 74 letech stále vůdčí osobností organizace screeningových programů.
Český screening kolorektálního karcinomu
Postup při screeningovém preventivním vyšetření je rozdělen do dvou kategorií dle věkových skupin vyšetřovaných jedinců. Klient ve věku 50–54 let má právo každý rok na bezplatný test na okultní krvácení do stolice (TOKS), který dostane u svého registrujícího praktického lékaře nebo gynekologa. V případě negativního výsledku (žádné krvácení) je test po roce opakován, při pozitivním výsledku (zjištěno skryté krvácení) je klient odeslán na screeningovou kolonoskopii. Jestliže kolonoskopie nezjistí nádorové onemocnění, screeningový program je na deset let přerušen. Tím se klient automaticky přesouvá do schématu vyšetření pro věkovou skupinu od 55 let. Klient ve věku od 55 let má již na začátku možnost výběru mezi TOKS (jednou za dva roky) a primární screeningovou kolonoskopií. Další postup je podobný jako u mladší věkové skupiny, tedy v případě pozitivního TOKS následuje kolonoskopie, v případě negativní kolonoskopie je další vyšetření provedeno za deset let.
Co vyplývá z mezinárodních zkušeností
| Základem jsou testy na okultní krvácení do stolice. Pokud je screening založen jen na kolonoskopii, pokrytí zůstává mizivé.
| Entuziasmus nestačí, úspěšné programy koordinuje profesionální instituce, která nemá jinou úlohu.
| Sledování kvality není nadstavba, ale bazální nutnost – bez toho program snadno více škodí než prospívá. Propracovaná datová podpora je proto nezbytná. Na hodnocení kvality by mělo jít minimálně 10 % z celkového rozpočtu programu, v začátcích pak více.
| Pacient s pozitivním TOKS nikdy nesmí čekat příliš dlouho na kolonoskopii.
| Doporučení lékaře je nejsilnější faktor ovlivňující vstup do programu. Pacient se mnohem pravděpodobněji zúčastní, pokud jeho lékař ve screening věří.
Zdroj:
