Brůha: O játra je třeba se zajímat dřív, než se jejich poškození projeví

Světový den jater připomíná, že játra nebolí a o pomoc si sama neřeknou. Právě proto má podle prof. MUDr. Radana Brůhy, CSc., přednosty IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze a dlouholetého předsedy České hepatologické společnosti ČLS JEP, zásadní význam časný záchyt u pacientů s metabolickými riziky. V rozhovoru vysvětluje, proč se profil pacientů s jaterním onemocněním mění, jak mohou praktickým lékařům pomoci běžné laboratorní hodnoty, index FIB-4 a návazná elastografie, i proč zůstává základem léčby změna životního stylu, přestože se otevírají nové farmakologické možnosti.

• Jaký význam má podle vás skutečnost, že játra mají svůj světový den? A jaký význam mají podobné terénní screeningové akce pro hepatologii jako obor?

Světový den jater má význam v tom, aby si veřejnost uvědomila důležitost jater. Játra jsou velmi důležitý orgán a bývají postižena mnohem častěji, než bychom si možná mysleli. Světový den jater má upozornit právě na to, že až třetina světové populace trpí chronickým onemocněním jater, které souvisí s ukládáním tuku. U části těchto lidí pak může dojít k rozvoji chronického zánětu, jaterní fibrózy, pokročilé jaterní choroby a jejích komplikací.

Dalším významem světového dne je připomenout, že játra jsou orgán, který si o pomoc sám neřekne. Přitom existují jednoduchá vyšetření, která mohou odhalit počínající nebo mírnější fáze jaterního onemocnění. Důležité je také to, aby si lidé uvědomili, že pro lepší kondici jater často stačí udělat relativně málo. I menší změna životního stylu může znamenat hodně pro to, abychom se o svá játra lépe starali.

• Proč jaterní onemocnění zůstávají tak dlouho skrytá nejen pacientům, ale často i lékařům?

Játra nebolí. Pracují tiše a tvrdě. Jsou metabolickou továrnou organismu. Všechny živiny, které se vstřebají z potravy, projdou játry jako prvním orgánem, a játra je dále zpracovávají. Pracují potichu a snaží se, jak mohou. Když je ale zahlcujeme příliš, ať už tukem, alkoholem, nebo jsou postižena jinak, začnou reagovat způsobem, který my často příliš nevnímáme.

Projevem může být například únava. To je ale příznak, který patří k mnoha chorobám, a nemusí jít ani o chorobu, protože unavení jsme občas všichni. Samotná únava proto většinou nikoho k lékaři nepřivede. Jaterní onemocnění se může odhalit při vyšetření jaterních testů, ale ani chronická jaterní choroba nemusí vždy vést k jejich významnému zvýšení.

Existují ale jednoduché testy založené na běžných krevních vyšetřeních a dalších údajích o pacientovi, které mohou ukázat riziko jaterní fibrózy. K dispozici jsou také neinvazivní vyšetření založená na ultrazvukové metodě, která měří tuhost jater a umějí zároveň spočítat procento tuku v játrech. Jsou to jednoduchá neinvazivní vyšetření, která lze provádět i v rámci screeningu. A právě to je jeden ze smyslů Světového dne jater: upozornit, že tato vyšetření existují a že by se měla u rizikových skupin pacientů provádět.

• Co byste doporučil praktickým lékařům? Kdy by měli zpozornět a pacienta případně odeslat ke specialistovi?

Největší riziko metabolickou dysfunkcí podmíněné steatotické jaterní choroby mají lidé, kteří mají některou formu nebo komponentu metabolického syndromu. Jsou to pacienti s nadváhou, obezitou, centrální obezitou, hypertenzí, diabetem nebo prediabetem. Všichni tito lidé mají významně zvýšené riziko rozvoje jaterní choroby.

V dnešní době už mnoho laboratoří automaticky počítá takzvaný index FIB-4, který z hodnot ALT, AST, krevních destiček a věku pacienta stanoví určité skóre. To nám řekne, zda pacient s velkou pravděpodobností nemá fibrózu – a pak můžeme jeho játra ponechat bez další specializované intervence – nebo zda má naopak riziko jaterní fibrózy. Takový pacient by měl být vyšetřen dále.

Ideálním dalším krokem je vyšetření jaterní elastografie, ať už metodou transientní elastografie přístrojem FibroScan, nebo jinou metodou navázanou na běžné ultrazvukové přístroje.

• Jak by podle vás měla ideálně fungovat spolupráce mezi primární péčí a hepatologií?

Hepatolog nebo gastroenterolog nemůže pečovat o všechny pacienty s jaterní steatózou. To prostě možné není. Měli by se k němu ale dostat pacienti, kteří mají riziko pokročilé fibrózy. Pro tyto pacienty existují určité možnosti léčby a dalšího postupu. Zároveň by sami měli vědět, že fibrózu mají a že jsou v riziku rozvoje významného jaterního poškození. Právě jednoduchý test FIB-4 umí toto riziko odhalit.

Ideální je mít možnost a být domluven s hepatologickým pracovištěm, že k němu lze pacienty posílat k provedení jaterní elastografie. Takto to funguje například v naší nemocnici, kde máme veřejně dostupnou telefonní linku, na které je možné pacienta k vyšetření objednat.

• Jaký je podle vás konkrétní klinický význam časného záchytu jaterní fibrózy? Co tím pacient reálně získá?

Víme, že mezi pacienty například s diabetem má více než deset procent různý stupeň jaterní fibrózy a necelých pět procent má cirhózu, aniž by o tom tito pacienti tušili. To je velmi důležité vědět.

Pacienti s pokročilou fibrózou nebo cirhózou musejí být zařazeni do screeningového programu hepatocelulárního karcinomu. Zároveň se dnes objevují léčebné možnosti, které mohou být pro tyto pacienty otevřené. A další význam je v tom, že pro pacienty s pokročilou jaterní chorobou je tato informace často dalším střípkem do mozaiky. Ukáže jim, že by měli se svým životním stylem něco dělat a začít se o sebe starat jinak.

• Jakou hlavní informaci by si podle vás měli odnést pacienti, kteří dnes na akci přijdou?

Myslete na svá játra. Dejte jim šanci, aby se zotavila a aby byla v pořádku. Myslete na to, že játra si o pomoc sama neřeknou a že jejich případné poškození se často projeví až ve fázi pokročilého onemocnění, kdy už bývá pozdě. Myslete na svá játra a dejte jim šanci se vzpamatovat.

• Které skupiny pacientů jsou dnes z pohledu hepatologa nejrizikovější? A jak se v posledních letech změnil profil pacienta s jaterním onemocněním? Dříve se často mluvilo především o alkoholu. Jak to vypadá dnes?

Alkohol je samostatná kapitola. Podíl lidí v populaci, kteří mají jaterní poškození způsobené alkoholem, zůstává zhruba podobný. V poslední době ale skutečně narůstá počet pacientů, kteří mají poškození jater v souvislosti s metabolickým syndromem.

Mluvili jsme o nadváze, obezitě a o jakékoli další komponentě metabolického syndromu. To jsou lidé, kteří jsou v tuto chvíli chronickým jaterním onemocněním ohroženi nejvíce.

V minulých letech byla významná péče věnována například pacientům s virovými hepatitidami. Dnes je jejich léčba velmi úspěšná a daří se počet těchto pacientů snižovat. Většina odborných lékařů v naší odbornosti proto předpokládá, že bude stoupat počet pacientů s jaterními chorobami právě v souvislosti s metabolickou dysfunkcí.

• Dá se tedy říci, že jde do určité míry o nemoci z přebytku. Ten je ale často vykoupen velkým pracovním vytížením, dlouhodobou fyzickou a psychickou zátěží spojenou s rychlým životním tempem. Jakou roli zde tedy hraje všudypřítomný stres?

Myslím, že stres s tím souvisí spíše nepřímo. Samotné vystavení stresu asi není pro řadu orgánů tak rizikové, jak se tomu dříve věřilo. Stres ale ovlivňuje způsob života, který máme. Může vést k přejídání. Někdy stres řešíme jídlem, a to je potom nepříjemná stránka tohoto chování.

• Dostáváme se k praktické rovině pro lékaře. Jaké jsou dnes reálné možnosti léčby metabolicky podmíněného jaterního onemocnění a kde jsou její limity?

Stále platí, že ideální léčbou tohoto jaterního onemocnění je změna životního stylu, především změna stravování. Ideální je takzvaná středomořská strava a zvýšení fyzické aktivity. Změna životního stylu je součástí všech léčebných postupů, včetně těch farmakologických.

Dnes je ve světě několik léků schválených pro indikaci pokročilé jaterní fibrózy a zánětu jaterní tkáně, tedy metabolické steatohepatitidy. Jsou to buď léky působící cíleně na játra, nebo naopak léky typu inkretinových analog, které mají možná ještě větší potenciál. Jeden lék tohoto typu je schválen ve Spojených státech i v Evropské unii. Zároveň probíhá řada studií s dalšími léky, které budou pravděpodobně brzy ukončeny. Od nich si slibujeme opravdu významné výsledky.

• Když režimová opatření nestačí, kdy nastává okamžik, kdy je namístě uvažovat o farmakologické léčbě?

Záleží na pokročilosti jaterní choroby. V počínajících fázích je vždy čas a prostor pro úpravu životního stylu. U pacientů, kteří mají pokročilý zánět a pokročilou fibrózu, je možné přistoupit k farmakologickým opatřením dříve.

Je však třeba konstatovat, že v České republice zatím nemáme tyto léky dostupné ve standardním úhradovém systému. Některé z nich dostupné jsou, ale nejsou hrazené tak, aby mohly být běžně využívány v klinické praxi pro tuto indikaci. Předpokládáme, že se to v budoucnu změní.

• Působl jste také jako předseda České hepatologické společnosti ČLS JEP. Co dnes hepatologům v systému nejvíce chybí? Je to časný záchyt, návaznost péče, nebo něco jiného?

Z pohledu hepatologů nám asi nejvíce chybí časný záchyt a filtrace pacientů na ty, kteří péči hepatologa potřebují, a ty, kteří ji nepotřebují. Velkým problémem může být také nízké povědomí o této chorobě.

Často se nad lehce zvýšenými jaterními testy mávne rukou, svede se to na chronický abúzus alkoholu, a přitom pacient může trpět pokročilou jaterní chorobou, pro kterou máme řešení. Takže jde o záchyt časných fází, povědomí o této chorobě a správnou filtraci pacientů, kteří naši péči skutečně potřebují.

• Kdybyste měl pojmenovat jednu systémovou změnu, která by mohla zásadně zlepšit časný záchyt jaterních onemocnění v České republice, co by to bylo?

Jedna věc to není. Vždycky je to kombinace mnoha faktorů, které se musejí sejít a trvale opakovat. Žádné zdravotnické opatření, pokud není vysloveně dáno zákonem, se nezavede samo od sebe ani ze dne na den. Trvá to nějaký čas, než se dostane do povědomí lékařů – jak těch, kteří pacienty odesílají, tak těch, kteří je potom vyšetřují. Kdybych měl ale vybrat jednu z těch nejdůležitějších věcí, bylo by to zvýšení povědomí o této chorobě.