Přeskočit na obsah

Brzdit výkon Ústavu by bylo sebezničující

Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD) je synonymem pro špičkovou péči o těhotné, rodičky i novorozence. Poslední dvě desítky let stojí v jeho čele doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. S čím se za dobu svého ředitelování potýkal, jak budoval ÚPMD po vzoru švýcarské kliniky, jak nahlíží na domácí porody i systém úhrad, o tom všem s předním českým odborníkem hovořila MT.

 

  • Pane docente, můžete shrnout nikoli krátkou dobu vašeho působení v Ústavu pro péči o matku a dítě?

V ÚPMD jsem už jedenadvacet let, přesně od 1. září 1998. Po roce a půl jsem prošel výběrovým řízením Ministerstva zdravotnictví ČR na pozici ředitele, kterou zastávám od 15. srpna 2000. Necelých dvacet let, které jsem mohl ÚPMD vést, vnímám jako šanci, kdy jsem mohl naplňovat své představy, jak by ÚPMD měl vypadat a fungovat. Mohl jsem uskutečňovat své vize, jak má být budova zrekonstruována, jak má být organizována péče, jaké výzkumné projekty budeme realizovat, jak mají být uspořádány personální podmínky.

 

  • Kde jste získal inspiraci?

Měl jsem velké štěstí, že jsem mohl absolvovat tříletou stáž na Univerzitní ženské klinice v Bernu, což je nejstarší švýcarská univerzita. Před třiceti lety se zásadně lišily možnosti švýcarských kolegů a naše. Nešlo jen o přístrojové vybavení, ale o přístup k pacientkám, přičemž v obecných postupech veliké rozdíly nebyly. Bylo se co učit i v odborných záležitostech. Mým druhým cílem bylo poznat, jak lze úspěšné univerzitní pracoviště vést. Neshledával jsem vše naprosto bezchybným, ale moderní světové trendy zde patrny byly. Švýcarskou cestu se snažím kopírovat a zavedl jsem metody, které mne v Bernu inspirovaly a které byly švýcarskou praxí ověřené.

 

  • Můžete uvést konkrétní příklady?

Viděl jsem nejnovější přístroje, například ultrazvukové, bez nichž si již nelze gynekologickou diagnostiku vůbec představit. Jde totiž o zcela základní diagnostickou metodu, která mám pomáhá měnit naše pracovní diagnózy na definitivní. Jsem operační gynekolog i v porodnictví se věnuji operativě, takže jsem se zajímal i o moderní vybavení operačních sálů. Mým koníčkem je urogynekologie, což především znamená léčbu stresové inkontinence. Často se upozorňuje na rizika operačního porodu, ale nezmiňuje se, že i vaginálně vedený porod není prost rizik v podobě časné či pozdní morbidity žen. Jedním z pozdních následků vaginálně vedeného porodu je i porucha statiky pánevního dna, a tím i inkontinence moče, stolice a sexuální dysfunkce. Před odjezdem do Švýcarska jsem napsal kandidátskou práci právě na téma poruch kontinence moče. V Bernu jsem zodpovídal za celou urogynekologickou oblast. Vyšetřovali jsme pacientky a psali doporučení dalšího postupu ošetřujícím lékařům. Ti se pak rozhodovali, zda budou operovat nebo kam budou svou pacientku referovat. Obousměrná intenzivní komunikace mezi lůžkovým zařízením a ambulantním specialistou byla ve Švýcarsku na zcela jiné úrovni, než jsem znal z Česka. Odborníkům na klinice záleželo na tom, aby svým kolegům poskytli podrobné informace. Tyto zvyky jsem se snažil zavést i v ÚPMD.

 

  • Na jaké úrovni bylo porodnictví na švýcarské klinice?

Tam byla trochu jiná situace. Vaginální porody vedly zásadně porodní asistentky, pročež někdy docházelo k paradoxním situacím, kdy bylo bráněno v přístupu medikům a mnohdy i lékařům k rodičkám. Bernští kolegové naléhali, abychom se nevzdávali významu lékařské supervize při fyziologických porodech. Nikdy není předem jasné, zda se porod nezkomplikuje.

V současnosti u nás z důvodu nedostatku personálu vracíme určité kompetence porodním asistentkám. Zejména v menších porodnicích vedou nízkorizikové spontánní porody asistentky. Vše musí mít své meze a nutná pravidelná kontrola lékařem, který je za porod zodpovědný, je zcela nepodkročitelným pravidlem.

Velice obávanou komplikací porodu i chirurgických výkonů je i život ohrožující krvácení, s jehož moderním managementem jsem měl ve Švýcarsku možnost se seznámit. Zkušenosti z Bernu a dalších pracovišť má nyní završení v publikaci Závažné peripartální krvácení a jeho řešení, která vyšla i v angličtině a má mimořádně dobrý mezinárodní ohlas.

 

  • Jak vnímáte změny v českém zdravotnictví v posledních 30 letech?

Manažerské metody se razantně změnily. Po roce 1989 došlo k mnoha změnám, mezi nimiž byly i kroky zbrklé a nepromyšlené, které do medicíny vnesly kontraproduktivní a negativní jevy. Medicína není o demokracii, jde o autokratickou oblast, která je direktivně řízena odborníkem s největšími a nejbohatšími zkušenostmi a který za postupy ve zdravotnickém zařízení a především za výsledky péče nese zodpovědnost. Jemu náleží, aby u nejsložitějších případů rozhodl, eventuálně osobně vyřešil. Situace, kdy měl lékař v samostatné péči několik pacientek, se opět vrací k přímému, direktivnímu, stupňovitému řízení a především k vícestupňové kontrole. Toto uspořádání vychází z historických zkušeností středoevropského regionu, respektive německy hovořících zemí, k nimž máme bližší vazby než k angloamerickému pojetí zdravotní péče.


MĚLI BYSTE VĚDĚT…
ÚPMD v kostce, aneb 105 let historie Pražského sanatoria
Pražský Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD) patří k pilířům, na nichž stojí české porodnictví a neonatologie. Myšlenka vybudovat rozsáhlý areál pochází z počátků minulého století. Geniální inovátor, lékař, průkopník mnoha zcela revolučních postupů v medicíně a mecenáš prof. MUDr. Rudolf Jedlička již před I. světovou válkou pojal úmysl vybudovat sanatorium podle vzoru Mayo Clinic s centrem v Rochesteru v Minnesotě (USA). Zdravotnické zařízení vzniklo díky podpoře zájmového sdružení lékařů – Pražské sanatorium, akciová spol. s r. o. Řešení se ujal významný architekt prof. Ing. Rudolf Kříženecký a po čtyřech letech výstavby byl v roce 1914, krátce před vypuknutím l. světové války, komplex otevřen. Postupem doby toto sanatorium sloužilo jako lazaret a měnilo své odborné zaměření. Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 77 Ú. l. ze dne 31. 1. 1951 byl založen Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD). Těsnou spoluprací porodníků a pediatrů se tak naplnila myšlenka, podle níž ošetřování novorozence patří pediatrovi ihned od porodu, a nikoliv až po propuštění z porodnice. ÚPMD se tak stal prvním ústavem v ČSR, v němž byla prověřena přímá spolupráce porodníka a pediatra již na porodním sále. Ve vedení ÚPMD se vystřídalo několik osobností počínaje prof. MUDr. Jiřím Traplem, DrSc., až po současného doc. MUDr. Jaroslava Feyereisla, CSc., který vede ÚPMD posledních 21 let.

  • Co jste si jako manažer přivezl ze Švýcarska?

Z manažerského hlediska bylo velmi užitečné vidět, jak si vedení nemocnice rozhoduje o tom, jak naloží se svými příjmy, jak sestavuje rozpočet, jakým způsobem pečují o mzdovou politiku personálu, především osobností, které jsou pro renomé a úroveň zařízení klíčové. To všechno byly zkušenosti, které mě vedly k rozhodnutí vstoupit do výběrového řízení, abych získal pozici, kdy bych mohl nabyté zkušenosti uplatnit a vybudovat podobné zařízení, jako je Univerzitní ženská klinika v Bernu.

  • Úhradová vyhláška nebyla vždy přátelská ke zdravotnickým zařízením. Jak byste komentoval vývoj vašich finančních možností pro potřebné změny v ÚPMD?

Mechanismem úhrad jsem se vždy podrobně zabýval. V ÚPMD pracuje malé oddělení, které se zabývá úhradami a vztahy se zdravotními pojišťovnami. Všechny nás velmi trápil velmi chytře vymyšlený systém regulace výše úhrad, tzv. risk koridor, který vedl k tomu, že část naší práce zůstala nezaplacena. Porodnictví není obor, v němž lze plánovat. Počet elektivních výkonů lze snížit za cenu prodloužení čekací doby pro pacienta. Porodnictví musí kvalitně odvést všechny porody všech rodiček, jejichž počet naplánovat nelze.

Systém úhrad se změnil a v současnosti je nám hrazeno sto procent provedené práce jak v porodnictví, tak v neonatologii. Výsledky porodů jsou v přímém vztahu ke zdraví a stavu dětí a nová generace zaručuje budoucnost národa. Šetření v těchto oblastech nepovažuji z dlouhodobé perspektivy za přínosné.

Za dvacet let, kdy jsem ÚPMD vedl, jsme nikdy nevykázali deficitní rozpočet. Vždy jsme museli být soběstační, abychom mohli žádat zahraniční i tuzemské dotace. Finance jsme potřebovali k rekonstrukci objektů, nákupu přístrojového vybavení, museli jsme investovat i do personálního rozvoje. Dotace není přidělena takovému zařízení, které je „v červených číslech“, proto naší hlavní snahou byl vyrovnaný rozpočet.

 

  • Jak se vám podařilo mít při nedostatečné výši úhrad vyrovnaný rozpočet?

Přestože jsme v důsledku regulačního „risk koridoru“ nedostávali část práce zaplacenou, nikdy mě nenapadlo snižovat objem poskytované péče a brzdit výkon ÚPMD. Díky dobré spolupráci s pojišťovnami, zejména s bývalou ředitelkou VZP Ing. Jiřinou Musílkovou, přestože jsme nedosáhli stoprocentních úhrad, k jejich nárůstu docházelo. Před dvaceti lety jsem začínal s rozpočtem kolem 140 milionů korun, které jsme museli vydělat, a v současnosti náš rozpočet činí zhruba 660 milionů. Brzdění výkonu zdravotnického zařízení je sebedestruktivní, protože na základě sníženého objemu péče, a tím i úhrad, dochází v následujících letech na základě výkazu v referenčním období k dalšímu snižování úhrad. Nám se vyplatilo nastavit výkonnost a postupně ji zvyšovat.

 

  • Jak dopadá kontrola kvality poskytované péče v ČR ve srovnání se světem?

Porodnictví je nesmírně optimistický obor v případě, že se daří. V opačném případě může jít o celoživotní zátěž. Porodnictví je velmi citlivý obor. Předčasně narození představuji kolem osmi procent porodů, jejich podíl pozvolna narůstá a všechny příčiny předčasných porodů úplně přesně neznáme. ÚPMD má vynikající neonatologii a její možnosti jsou nesrovnatelné s dobou před dvaceti lety. Každý případ, který neskončí šťastně, může mít soudní dohru, jsou hledáni viníci a zdravotnické zařízení pak často vyplácí nemalou sumu za „nepovedený porod“.

Jsou vypracovány markery kvality, které jsou hodnoceny jednou ročně na odborném kongresu. Snahou nás všech je udržet špičkovou kvalitu péče. České porodnictví stále patří k nejlepším na světě.

Naši mladí kolegové se aktivně účastní mezinárodních odborných setkání, což podporujeme přes náš nadační fond PRO ZDRAVÍ DĚTÍ, kde hlavním sponzorem je Central Group. Přes velký stres prezentace před světovým publikem to pro ně znamená obrovskou zkušenost vyplývající zejména ze setkávání s odborníky z nejlepších zdravotnických zařízení z celého světa. Benefitem pro ÚPMD je rychlá implementace těch nejlepších světových inovativních postupů do denní praxe.

 

  • Můžeme se stále chlubit velmi nízkou novorozeneckou úmrtností?

Stále máme po Japonsku a Skandinávii druhou nejnižší novorozeneckou úmrtnost. Soutěžíme se severskými zeměmi o co nejlepší výsledky. Z tohoto hlediska nesmíme připustit změny, které by tento marker kvality péče ohrozily. Tím se dostáváme k fenoménu posledních několika let, a tím jsou domácí porody. Legitimní požadavek porodních asistentek je vést fyziologické spontánní porody, avšak skupina militantních porodních asistentek by ráda vedla sama porody bez spolupráce s porodníky – lékaři. Vedení porodu porodními asistentkami je možné při přísném nastavení kontrolních mechanismů. Při popření těchto zásad ve smyslu konsensu odborných společností je zcela nepřípustné tuto debatu zahajovat, protože může vést k rozšíření počtu domácích porodů.


K VĚCI…
Philips – spolupracující společnost
„Ultrazvuk je základní diagnostická metoda, která prostupuje celou gynekologií, porodnictvím a neonatologií. Většina těchto přístrojů v ÚPMD je od společností GE, Nimotech a Philips a tvoří zcela nepostradatelnou součást našeho přístrojového vybavení. Používáme je například k vyšetření centrálního nervového systému novorozenců, zejména u předčasně narozených, kde pátráme po změnách, které mohou být příčinou ovlivnění jejich dalšího vývoje. S kvalitou těchto přístrojů jsme velmi spokojeni.
Kardiotokografická monitorace je metoda, která je neodmyslitelná v současném porodnictví. Její význam je především u rizikových těhotenství, například u růstové retardace plodu a u dalších patologických stavů, u nichž je kardiotokografická monitorace nepostradatelná. I zde používáme přístroj společnosti Philips. V současnosti nastupuje počítačové vyhodnocování křivky záznamu srdečních ozev plodu, což je perspektivní cesta v nejvyspělejších světových zdravotnických zařízeních. Jde jednak o významnou oblast výzkumu, avšak významně se již uplatňuje i v běžné rutinní praxi,“ komentuje doc. Feyereisl.

 

  • Proč ženy nechtějí rodit v porodnicích?

To je otázka, která mne trápí už pětačtyřicet let. Snažil jsem se jim postavit čelem v diskusi, přestože jsem věděl, že debata nemůže skončit mým úspěchem. Na mou otázku „Vy byste chtěla riskovat domácím porodem zdraví svého dítěte?“ zněla odpověď „Ano!“ V tu chvíli končí zdravý rozum a smysluplná diskuse. Matka má právo na to, aby si splnila své iluze, ale plná práva dítěte zůstávají za tímto pomyslným „uspokojením“ vlastních „potřeb“. A to už se vůbec nehovoří o právech lékařek a lékařů, kteří by asistovali u domácího porodu, aby bylo zachováno bezpečí matky a dítěte. Lékaři při porodu v obývacím pokoji nejsou schopni zajistit bezpečí rodičky ani dítěte. Neprovedou operativní či instrumentální porod, nemají podmínky pro účinnou resuscitaci, nezastaví život ohrožující peripartální krvácení. Ve výčtu možných komplikací původně fyziologického porodu bychom mohli pokračovat hodně dlouho. Jde jen a jen o vystavení neskutečnému stresu a porušení práv dětí (novorozenců) a lékařky či lékaře.

 

  • Ale v Nizozemsku jsou domácí porody tradiční. Je to podle vás správným argumentem?

Ano, v Nizozemsku jsou domácí porody tradicí, ale zájem o ně se v posledních letech snižuje. Narůstá totiž skupina žen, které začnou rodit doma, ale pak jsou rychle převezeny do zdravotnického zařízení, což zvyšuje rozpaky těch, které zvažují porodit doma. Dopravní obslužnost v Nizozemsku je jiná než v České republice. Velké klinické studie hovoří jasně o tom, že rodit doma přináší horší výsledky než porody v porodnicích. Praktický příklad: Z Basileje jsem se vracel do Prahy přes Amsterodam. Tam jsem se dal do rozhovoru s těhotnou zaměstnankyní letiště a zeptal jsem se jí, zda bude rodit doma. O domácím porodu uvažovala v souvislosti s domácím porodem své matky, ale ona tuto alternativu striktně odmítá. Takže v Nizozemsku začíná převládat zdravý rozum, což v Česku u mnoha matek nepozorujeme.

 

  • Školíte stále záchranáře, jak vést porod?

Ano, již po několik let v ÚPMD probíhá školení záchranářů, jak vést porod v terénu. Záchranáři nemají zkušenosti z porodního sálu, z čehož vyplývají jejich obavy. Naše workshopy poskytují informace o tom, co se může v průběhu porodu vyskytnout. Díky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a pražskému magistrátu jsme získali prostředky pro pořízení nejmodernějších simulátorů, které napodobují nejrůznější krizové situace. Na simulátorech si mohou záchranáři vyzkoušet postup v nejčastějších krizových situacích v průběhu porodu.

Je celosvětovým trendem přesouvat nácvik vedení porodu do simulačních center. Teprve v okamžiku, kdy jsou si i lékaři – adepti oboru porodnictví naprosto jisti, že porod zvládnou, pak mohou vést skutečný porod, ale pod přísnou kontrolou zkušeného odborníka.

 

  • Účastní se ÚPMD nové koncepce DRG‑CZ v oboru onkogynekologie?

Ano, jsme jednou z testovacích nemocnic. Zájmem ministerstva zdravotnictví bylo, aby se této aktivity účastnila i přímo řízená nemocnice, což ÚPMD je. Jsme tedy modelem tohoto typu zařízení a poskytujeme všechna dostupná data.

 

  • Na co jste nejvíce pyšný za dvacet let svého působení v roli ředitele ÚPMD?

Nejde jen o mne, ale o všechny spolupracovníky, kteří se na úspěchu ÚPMD podíleli. Určitě jsme vycházeli ze zkušeností otců učitelů. České porodnictví vždy patřilo ke světové špičce. Velkou výzvou byla skutečnost, že jsme byli samostatní, nikoli součástí velkého celku, a mohli jsme si rozhodovat, co se svými příjmy uděláme. Mohli jsme si rozhodovat o své vlastní cestě. Mými jedinými šéfy byli ministři zdravotnictví a s nimi jsem konzultoval všechna strategická rozhodnutí. Jsem velmi hrdý na to, jak v současnosti ÚPMD po rekonstrukci vypadá, jakou péči poskytuje, a neméně hrdý na ekonomické výsledky ústavu. Mám radost z toho, že v rámci 3. LF UK může poskytovat výuku mediků. Měli jsme první centrum asistované reprodukce v České republice, které z personálních důvodů po čase zaniklo, ale podařilo se nám je obnovit.

Naší výhodou, ale i rizikem byla naše samostatnost. Mohli jsme si rozhodovat o tom, co s příjmy uděláme, ale na druhou stranu jsme nesli zodpovědnost za přijatá rizika. Naštěstí se nám neúspěchy vyhýbaly. Velmi si cením mladých lékařů, které se nám podařilo získat. Jsem velmi rád, že je o naši péči zájem ze strany rodiček.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…