Bubliny, které splaskly

Počátkem uplynulého týdne hostilo pražské Kongresové centrum významnou odbornou událost. Od 16. do 19. září zde totiž probíhal XIV. kongres České internistické společnosti. Účastníci měli možnost vyslechnout více než 130 přehledových sdělení, k obsahu některých z nich se vrátíme v dalších číslech MT. Dnes se podrobněji zastavíme u přednášek, které zazněly v úvodu druhého dne kongresu ve Společenském sále v bloku České internistické společnosti nazvaném „Bubliny, které splaskly?“

Dvě atraktivní přednášky přednesli MUDr. Luboš Kotík, CSc., a prof. MUDr. Richard Češka, CSc. – první se soustředil na otázky kolem Creutzfeldt‑Jakobovy choroby, SARS a ptačí chřipky, druhý pak na problematiku léčby antioxidačními vitaminy, terapii hyperhomocysteinémie a snahy o zvyšování HDL cholesterolu torcetrapibem.

Nové infekční choroby – minulá, či zítřejší hrozba?

Všichni jsme byli a nadále jsme svědky toho, jak média dokáží „zneklidnit“ svět líčením více či méně reálných hrozeb souvisejících s novými infekčními chorobami. Prvním příkladem může být „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSe), jejíž počátky spadají do roku 1980 a vrchol do let 1992 až 1993, a z ní odvozovaná variantní Creutzfeldt‑Jakobova choroba ohrožující člověka, jejíž exploze následovala cca o deset let později. Z analogie s onemocněním kuru by bylo možno soudit, že po objevení způsobu přenosu a jeho prevence již nebezpečí nehrozí. Nicméně lidským potravním řetězcem prošlo nejméně 400 000 kusů infikovaného dobytka, a ať už platí teorie prionová (prion je protein + virion čili infekční bílkovina) nebo teorie pomalých virů, nelze vyloučit ani riziko dřímající exploze s inkubační dobou 30 až 50 let.

Poněkud jiná je situace s ptačí chřipkou; zde média nafoukla riziko mutace viru H5N1 a přenosu na člověka do té míry, že vzbudila doslova paniku a způsobila totální výprodej zásob Tamiflu. Zdá se však, že ve skutečnosti bylo a je riziko velmi malé, alespoň ve srovnání s epidemiemi chřipky španělské (1918, virus H1N1), asijské (1956, virus H2N2) nebo hongkongské (1968, virus H3N2). Sice zahynulo nebo bylo usmrceno na 230 milionů ptáků, interhumánní přenos však prokázán nebyl a přenos na člověka zůstal vzácný. U lidí se vyskytly jen sporadické případy, a to zejména v Asii (celkem 256 onemocnění s mortalitou 60 %). Pokud jde o další vývoj, podle optimistů chybí viru k tomu, aby mohl způsobit pandemii, 10 až 15 mutací, což by zabralo deset až patnáct let, navíc jsou monitorovány. Pesimisté naopak tvrdí, že k přeskupení genetického materiálu může dojít mnohem rychleji.

Konečně třetí chorobou vzbuzující nadměrný zájem médií se stal SARS (syndrom akutního respiračního selhání), jehož objevitel dr. Urbani (při sérii podezřelých pneumonií v Hanoji 28. února 2003) na něj krátce poté sám zemřel. SARS se krátce nato rychle rozšířil do 30 zemí světa, hlavně díky cestování nakažených osob leteckou dopravou, a nejvíce postihl Kanadu. Naštěstí však stejně rychlý byl i výzkum – podařilo se izolovat retrovirus i jeho zdroj (cibetka, pojídaná jako lahůdka v Číně). Nicméně jak se vlastně podařilo zastavit šíření SARS, se dodnes docela přesně neví. Zásluhu na tom má rychlá detekce případů a jejich izolace, pátrání po všech kontaktech nakažených a jejich izolace, opatření v mezinárodní dopravě, opatření k zábraně nosokomiálního přenosu atd.

Závěrem lze konstatovat dvě věci. Za prvé, že všechny uvedené choroby patří k onemocněním přeneseným od zvířat (antropozoonózám), a že v nás vzbuzují určitý strach z kontaktu s nimi. Lze jen doufat, že princip „předběžné opatrnosti“ platný v Evropě nebude muset být uplatněn i na člověka.

A za druhé, že média by se měla kromě vzbuzování vášní věnovat i hledání příčin a souvislostí a jejich analýze – to je však mnohem méně atraktivní než laciné senzace.

Účinná léčba, nebo jen „výroba drahé moči a stolice“?

Zatímco se MUDr. Kotík soustředil spíše na nepotvrzené obavy, druhý z řečníků, prof. Češka, věnoval svou pozornost nepotvrzeným nadějím, respektive lékům a postupům, které slibovaly snadné až zázračné řešení složitých klinických problémů. Zahájil své sdělení citátem K. Furberga (1999), podle něhož sice můžeme věřit v Boha, avšak pravdu je vždy třeba potvrdit tvrdými daty. V této souvislosti připomněl, že vzhledem k tomu bylo třeba již v minulosti pohřbít naděje vkládané ve smyslu kardiovaskulární prevence v hormonální substituční terapii (ve studiích HeRS, WHI byl prokázán naopak vzestup kardiovaskulární morbidity a mortality). Totéž však ukázaly i studie s antioxidačními vitaminy (ve studiích HPS, HOPe rovněž nikoli pokles, nýbrž vzestup úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, a dokonce i vzestup úmrtnosti celkové); a jestliže za tyto přípravky utrácí česká populace až dvě miliardy korun ročně, nelze to považovat za nic jiného než za „výrobu drahé moči a stolice“.

Obdobné zklamání bylo možné pozorovat i ve vztahu ke snahám o pokles kardiovaskulární morbidity a mortality snižováním koncentrací homocysteinu. Je sice fakt, že podáváním kyseliny listové a vitaminů B lze tuto koncentraci snížit, žádná z provedených studií (WISP, NORVIT, HOPe‑2, WAFACS) však nepřinesla jakýkoli důkaz, že by se tím dařilo omezit výskyt kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární úmrtnosti.

Znamená to tedy, že zvýšené koncentrace homocysteinu mohou být nejvýše markerem, ale nikoli rizikovým faktorem, že snižování homocysteinu nemá ani v primární, ani v sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob žádné místo, neboť by šlo pouze o mrhání prostředky za cenu falešného pocitu jistoty.

Velké naděje byly vkládány rovněž do možnosti snižovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu pomocí zvyšování HDL torcetrapibem. Předpoklad, že je v tomto postupu skryt téměř stejný potenciál jako ve statinech, stál u zrodu řady studií (RADIANCe I, II, ILLUSTRATe, ILLUMINATe), kde byl torcetrapib přidáván ke statinu. I když však k vzestupu HDL došlo, předpokládaný efekt (zmenšení komplexu intima/medie, snížení kardiovaskulární morbidity a mortality) nenastal. Nakonec tedy bylo v noci z 3. na 4. prosince roku 2006 rozhodnuto o ukončení vývoje tohoto léku. V tomto případě však zatím nelze říci, že by tím byla mrtva i sama idea inhibice CeTP nebo strategie zvyšování HDL cholesterolu. Již dnes totiž máme k dispozici niacin a do budoucna se jistě objeví i další přípravky.

Konečně třetím příkladem (zatím) nesplněných nadějí může být snaha o stimulaci PPAR agonistou muraglitazarem, který nebyl povolen k léčbě pro zvyšování úmrtnosti, výskytu infarktů, cévních mozkových příhod a TIA. To totiž vede k úvahám, jaké souvislosti může mít současné podávání fibrátů a glitazonů, u nichž rovněž dochází k současnému ovlivňování obou typů PPAR.

Prof. R. Češka se zmínil i o dalších případech velkých nadějí, na jejichž splnění teprve čekáme, byť ty za „splasklé bubliny“ neoznačoval:

o téměř zázračném rimonabantu, který je hypolipidemikem, antiobezitikem, pomáhá v odvykání kouření a zlepšuje kompenzaci diabetu, ale FDA zatím s jeho schválením váhá;

o rosiglitazonu, který sice zlepšuje kompenzaci diabetu, ale podle studie DREAM a metaanalýzy autorů Nissen, Woleski (NEJM) zvyšuje hmotnost a kardiovaskulární mortalitu i morbiditu;

o nadějích vkládaných do měření hsCRP, které jsou podporovány hlavně P. Ridkerem jako vlastníkem licence na jeho stanovení, ale v průkazech smysluplnosti jde spíše o hraní si s čísly a škálami apod.

Summa summarum – ukončil své sdělení prof. Češka – stále ještě zůstává otevřeno mnoho otázek a čeká nás mnoho překvapení.

Článek byl převzat z kongresových novin, které připravilo nakladatelství Medical Tribune

Zdroj: