Budoucnost léčby dyslipidémií

Statiny v současnosti představují hlavní lékovou skupinu v léčbě dyslipidémií. Významně snižují koncentraci cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě. U řady nemocných nedosahujeme cílových hodnot celkového cholesterolu ≤ 5 mmol/l. Příčina je nejčastěji v podávání nízkých dávek statinů v monoterapii, které lékaři nezvyšují, ale také v absenci kombinační léčby. V našich podmínkách je zatím nejznámější kombinací statin a fibrát. Nový přístup představují látky, které selektivně inhibují absorpci cholesterolu ve střevě. Prvním selektivním inhibitorem absorpce cholesterolu je ezetimib. Klinické práce s ezetimibem ukázaly, že jeho přidání k léčbě statiny vede k dalšímu snížení LDL cholesterolu až o 25 % (v průměru o 12–14 %), snížení koncentrací triglyceridů o 4 % a zvýšení koncentrací HDL cholesterolu o 2–5 %. Rovněž kombinace ezetimibu s fibráty je možná. V poslední době se léčba zaměřuje i na nové strategické cíle (C-reaktivní protein, HDL cholesterol) a na vývoj nových léčiv. Jednou z možností je inhibice cholesterol ester transfer proteinu. Je velmi pravděpodobné, že budoucnost léčby dyslipidémií je v kombinační léčbě a ve vývoji nových léčiv a nových léčebných strategií.

Vysoká koncentrace celkového a LDL cholesterolu se v současnosti pokládá za hlavní rizikový faktor vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS). Vývoj léčby dyslipidémií se v poslední době často přirovnává k léčbě hypertenze. První guidelines JNC I (Joint National Committee on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) doporučovala k dosažení cílových hodnot krevního tlaku titrovat diuretika v monoterapii do vysokých dávek. Postupně bylo doporučováno použití beta-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů a inhibitorů ACE až ke kombinační léčbě, jak ji známe dnes. Podobně guidelines pro léčbu nemocných s vysokou koncentrací cholesterolu z roku 1988 doporučovala k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu (< 3,4 mmol/l, resp. < 4,2 mmol/l podle výše rizika) jako léky první volby niacin a pryskyřice, jako léky alternativní pak statiny a fibráty, bez informace o jejich dlouhodobé bezpečnosti. Byla to především studie 4S se simvastatinem, která prokázala výrazné snížení srdeční (42 %) i celkové úmrtnosti (30 %) a rovněž snížení nutnosti operačních výkonů na věnčitých tepnách (37 %). Prokázala také bezpečnost léčby simvastatinem. Výsledky studie 4S byly následně ověřeny v dalších hypolipidemických studiích jak sekundárních, tak primárně preventivních s pravastatinem (CARE, LIPID, WOSCOPS) nebo lovastatinem (AFCAPS/TexCAPS). Všechny tyto studie prokázaly jednoznačný a těžko zpochybnitelný prospěch u všech skupin intervenovaných nemocných jak v primární, tak sekundární prevenci. Z observačních studií je znám víceméně lineární vztah mezi hodnotou cholesterolu a kardiovaskulární úmrtností a tento vztah je prokazatelný minimálně k hodnotám celkového cholesterolu 3,5 mmol/l. Ve srovnání s léčbou hypertenze tu je ještě jedna podobnost. Titrování monoterapie do vysokých dávek má nepříznivý profil ve smyslu účinku a nežádoucích účinků. Jestliže se několikanásobně zvýší dávka diuretika, např. hydrochlorothiazidu, dopad na krevní tlak je pouze mírný, ale zřetelně se zvýší nežádoucí účinky. Podobně nelineární závislost účinku na dávce vykazují statiny. Zdvojnásobení dávky statinu dále snižuje koncentraci LDL cholesterolu pouze o 6 % v porovnání s původní dávkou. Mluví se o pravidlu šesti. Postupná titrace z 10 mg na 20 mg, dále na 40 mg a 80 mg tak redukuje LDL cholesterol navíc o pouhých 18 %. Z toho je jasné, že významné zvýšení dávky statinů má relativně malou terapeutickou odpověď. Incidence nežádoucích účinků – přestože nejsou časté – je závislá na výši dávky. Výsledky ze studie EuroAspire II z roku 2001 ukázaly, že pouze u 43 % nemocných hospitalizovaných pro koronární příhodu byla zahájena hypolipidemická léčba. Navíc pouze 50,6 % ze všech nemocných užívajících hypolipidemika dosáhlo doporučených cílových hodnot pro celkový cholesterol ≤ 5 mmol/l. Zde došlo v posledních letech k významné změně. Dnes je většina nemocných propuštěných z nemocnice pro koronární příhodu léčena hypolipidemickou léčbou, především statiny. S dosažením cílových hodnot to bude podstatně horší. Příčina je nejčastěji v podávání nízkých dávek statinů, které lékaři nezvyšují, ale také v absenci kombinační léčby. U některých nemocných nelze v monoterapii dosáhnout cílových hodnot ani maximální dávkou statinu.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 7/2005, strana 61

Zdroj: