CAR‑T mění paradigma léčby hematologických malignit

Kooperativní lymfomová skupina představuje profesní uskupení odborníků zabývajících se diagnostikou, léčbou a výzkumem lymfomů. Primárním cílem skupiny je zajistit koordinovanou a kvalitní péči o nemocné s lymfomy v celé České republice. K výměně praktických zkušeností i sdílení nejnovějších poznatků slouží každoroční zasedání. Letos jeho programu dominovala problematika CAR‑T. Touto zkratkou se označuje metoda založená na úpravě vlastních pacientových T lymfocytů vnesením chimérického receptoru. Tento receptor je specifický pro antigen na cílových maligních buňkách určených k eliminaci. U některých lymfomů CAR‑T terapie znamená zásadní přelom pro prognózu nemocných.

Z přednášek, které postupně zazněly v průběhu plenárního zasedání Kooperativní lymfomové skupiny a České skupiny pro chronickou lymfocytární leukémii ve dnech 7.–9. října tohoto roku v Praze, lze poskládat následující základní informaci.

Snahy o adoptivní buněčnou terapii využívající T buněk pro kontrolu nádoru mají již bezmála třicetiletou historii. Jeden z konceptů spočívá v manipulaci ex vivo s pacientovými vlastními T buňkami upravenými přidáním chimérického antigenního receptoru (CAR) vneseného cestou virového vektoru.

Pro hematologické malignity vycházející z B‑lymfocytární linie je optimálním cílem pro CAR‑pozitivní T buňky (CAR‑T) antigen CD19, který je exprimován výlučně na B buňkách. První generace kombinovala extracelulární vazebné místo pro antigen CD19 s intracelulární doménou T‑buněčného receptorového komplexu (TCR) CD‑ 3‑zeta nezbytnou pro aktivaci T buněk. Protinádorový účinek se však ukázal být ne zcela uspokojivý, proto současná druhá generace CAR‑T přidává k původnímu konceptu ještě jednu kostimulační intracelulární signalizační doménu na podporu expanze a perzistence. Takto upravené T buňky mají schopnost významně redukovat nádorovou masu, jejíž buňky exprimují cílový antigen.

V indikaci hematologických malignit jsou v ČR v současnosti dvě možnosti autologní imunobuněčné léčby druhé generace – tisagenlecleucel (Kymriah/Novartis) s kostimulační doménou 4‑1BB a axicabtagene ciloleucel (Yescarta/Gilead) s kostimulační doménou CD28. Na obzoru je i lisocabtagene maraleucel (BMS), rovněž s kostimulační doménou 4‑1BB.

CAR‑T léčba DLBCL v klinických studiích

Prof. Stephen J. Schuster z Perelman School of Medicine a Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania, USA, se věnoval podrobně CAR‑T léčbě difuzního velkobuněčného B‑lymfomu (DLBCL).

Připomněl, že v první linii léčby tohoto onemocnění (radio‑ a chemoterapie) přežívá 54 procent pacientů, ve druhé linii (vysokodávkovaná chemoterapie + autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk) 14 procent – a před příchodem CAR‑T do klinické praxe přežívalo třetí linii (chemoterapie s transplantací krvetvorných kmenových buněk, nebo bez ní) jen pět procent. S CAR‑T bylo ve třetí linii dosaženo velkého pokroku, přežívá 13 procent pacientů – a prof. Schuster zrekapituloval milníky, které k němu vedly.

UPenn

Monocentrická studie fáze I/II provedená University of Pennsylvania (UPenn) zařadila pacienty s relabujícím/refrakterním (r/r) CD19⁺ DLBCL (po vyčerpání stávajících terapeutických možností, s prognózou kratšího než dvouletého přežití a s horší než kompletní léčebnou odpovědí při poslední terapii) nebo folikulárním lymfomem (FL).

Po screeningu a zařazení byla pacientům provedena leukaferéza s kryoprezervací odebraných buněk (nebo bez ní). V případě potřeby byla pacientům podána překlenovací, tzv. bridging terapie pro stabilizaci klinického stavu. Příprava CAR‑T (CTL019) byla založena na vnesení chimérického receptoru proti CD19 v kombinaci s intracelulární doménou CD3‑zeta a kostimulační doménou 4‑1BB. Po lymfodepleční léčbě byla v březnu 2014 podána infuze prvnímu z pacientů.

Aktuálně jsou k dispozici výsledky čtyřletého sledování. Nejlepší (kompletní nebo částečné) léčebné odpovědi (ORR) dosáhlo 58 procent pacientů, z toho 26 procent kompletní (CR) a 12 procent částečné (PR) odpovědi. Míra trvání léčebné odpovědi (RD) u pacientů v remisi dosáhla 60 procent, mediánu nebylo dosaženo. Již v této studii časné fáze se projevil fenomén, který je, jak zdůraznil prof. Schuster, pro léčbu CAR‑T buňkami charakteristický – po cca 12 měsících přechází křivka vývoje do fáze plateau, tzn. pacienti, pokud časně nezrelabují, si udrží dlouhodobou odpověď. To se ukázalo i v míře přežití bez progrese onemocnění (PFS), která ve 49. měsíci činila 35 procent s mediánem 5,8 měsíce. Medián doby celkového přežití (OS) dosáhl 22 měsíců.

Pokud jde o nežádoucí účinky, nejčastější byl časný syndrom z uvolnění cytokinů (57 %, z toho 18 % stupně 3 a více) a neurotoxicita (39 %, z toho 11 % stupně 3 a více).

Pozdní hypogamaglobulinémie se projevila u 21 z 38 sledovaných pacientů, tři (8 %) vyžadovali intravenózní podání imunoglobulinů pro rekurentní nebo závažné infekce během 6–24 měsíců po infuzi CTL019. Pozdní myelodysplazii vyvinulo pět procent pacientů během 8–40 měsíců po infuzi. Nebyl zaznamenán žádný případ replikace kompetentního lentiviru. Bezpečnostní profil CTL019 byl tedy akceptovatelný, u cca dvou třetin pacientů v remisi došlo během sledování k obnově B buněk a u přibližně 60 procent k obnově imunoglobulinů.

Čtyřleté sledování pacientů ze studie časné fáze tedy prokázalo, že jedna infuze CAR‑T (CTL019) je schopna poskytnout pacientům s r/r DLBCL setrvalou a udržitelnou remisi. Po 12. měsíci sledování byl zaznamenán relaps pouze u jednoho pacienta z těch, kteří na léčbu odpověděli, pozdní relaps nebyl spojen se ztrátou CD‑19 nebo perzistence CAR‑T buněk.

JULIET

Registrační studie tisagenlecleucelu (dále jen tisa‑cel) zařadila pacienty starší 18 let s r/r DLBCL a r/r transformovaným folikulárním lymfomem (tFL) po dvou a více liniích předchozí léčby, s centrálně potvrzenou histologií, kteří progredovali po předchozí autologní transplantaci krvetvorných kmenových buněk (nebo kteří pro ni nebyli vhodní), bez předchozí anti‑CD19 terapie a bez aktivního postižení CNS.

Ve studii, jejímž byl prof. Schuster hlavním zkoušejícím, byla potvrzena vysoká míra nejlepší ORR 54 procent, z toho CR 40 procent.

Z 34 pacientů, kteří dosáhli CR po třech měsících od infuze tisa‑cel, jich šest zrelabovalo do 12. měsíce, ale jen jeden po 12 měsících. Dvouletého PFS dosáhla cca třetina všech pacientů, ale opět – z těch, kteří dosáhli CR po třech měsících od infuze tisa‑cel, téměř 79 procent. „Lze tedy velmi rychle poznat, jak se pacientovi s největší pravděpodobností dlouhodobě povede,“ podotkl lapidárně prof. Schuster.

ZUMA‑1

Registrační studie axicabtagen ciloleucelu (dále jen axi‑cel) zařadila podobnou populaci jako výše uvedená JULIET – s tím rozdílem, že počet pacientů v kohortě s tFL a také s primárně mediastinálním velkobuněčným B‑lymfomem (PMBL), tedy s malignitami, které na léčbu CAR‑T odpovídají obecně lépe, byl o něco vyšší. To se podle prof. Schustera odrazilo i na dosažených výsledcích. Nejlepší ORR dosáhlo 74 procent, z toho CR 54 procent, a míra dosažení 24měsíčního PFS byla na hranici 40 procent.

TRANSCEND

Výsledky registrační studie lisocabtagen maraleucelu (dále jen liso‑cel) byly publikovány v letošním roce. Zařazeno bylo více kohort pacientů – vedle DLBCL, PMBCL a tFL také s transformovaným indolentním non‑Hodgkinovým lymfomem (tiNHL) a high‑grade lymfomem z B buněk (HGBCL). V mediánu doby sledování 27,1 měsíce činila míra dosažení nejlepší ORR 73 procent, z toho CR 53 procent. Ročního PFS dosáhlo 44 procent pacientů – a opět více z těch, kteří dosáhli CR (65 %).

Různé nemoci, různé výsledky

Prof. Schuster zrekapituloval, že výše uvedené studie mixovaly v různém poměru pacienty s DLBCL, tFL a PMBC, a mohly se tak ve výsledcích lišit. Naopak společným jmenovatelem byly výrazně lepší dlouhodobé výsledky u pacientů, kteří v prvních 12 měsících po infuzi CAR‑T dosáhli CR.

Společné byly i nežádoucí účinky, rozdíly však ve studiích byly pozorovány v jejich frekvenci.

Syndrom z uvolnění cytokinů stupně ≥ 3 zaznamenalo 22 procent pacientů s tisa‑cel, 13 procent pacientů s axi‑cel (byly však použity rozdílné hodnoticí škály, u tisa‑cel Penn scale, u axi‑cel Lee scale) a u dvou procent pacientů s liso‑cel (ve studii však byl obecně podáván mnohem dříve tocilizumab). Neurotoxicita stupně ≥ 3 se týkala 12 procent pacientů s tisa‑cel, 28 procent s axi‑cel a 10 procent s liso‑cel.

Prof. Schuster také připomněl oblasti, ve kterých se rozhoduje o lepších výsledcích. V první řadě je to dobrý výběr pacientů vhodných k terapii CAR‑T – s očekávanou délkou života ≥ 12 měsíců a ve výkonnostním stavu ECOG 0–1 při screeningu. S tím souvisí i očekávaná účinnost ve vztahu k objemu nádorové masy, sérové koncentraci laktátdehydrogenázy (LDH) a již zmíněnému výkonnostnímu stavu.

O významu překlenovací terapie a její volbě se v současné době hodně diskutuje, prof. Schuster uvedl, že důležitá pravděpodobně je, ale nalezení optimálního postupu je úkolem, který na vyřešení čeká.

Prof. Schuster se závěrem ještě vrátil k výzkumu CTL019 na University of Pennsylvania (UPen) a Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), aby demonstroval, že jiná nemoc může znamenat při použití téže modality jiné výsledky. Podle dat UPen a CHOP

• u všech sledovaných r/r hematologických malignit dosahují pacienti po podání CTL019 mediánu 81 procent CR; mediánu trvání léčebné odpovědi (DOR) nebylo zatím dosaženo (střední doba sledování 13,1 měsíce),
• v případě r/r FL je medián CR 71 procent, mediánu DOR nedosaženo (střední doba sledování 28,6 měsíce),
• u r/r DLBCL medián CR 43 procent, mediánu DOR nedosaženo (střední doba sledování 46,8 měsíce) a
• u r/r chronické lymfatické leukémie (CLL) medián CR 29 procent, medián DOR 40 měsíců (střední doba sledování 19 měsíců).

Z dosavadních dat rovněž vyplývá, že u pacientů s onemocněním, které lépe odpovídá na infuzi CAR‑T (např. FL), dochází k případnému selhání v důsledku ztráty CD19. Naopak u onemocnění odpovídajících hůře (CLL a DLBCL) má selhání zpravidla jinou příčinu.

CAR‑T v americké a evropské klinické praxi – jak lépe predikovat výsledek

Data z klinické praxe v USA i Evropě potvrzují míru účinnosti CAR‑T dosaženou v klinických studiích, toxicita je v reálném světě dokonce o něco nižší. Tak by šlo shrnout jednou větou nejdůležitější informaci z přednášky prof. Catherine Thieblemontové z Hôpital Saint‑Louis, Paříž, Francie.

V průběhu loňského kongresu Americké hematologické společnosti (ASH) byla prezentována data Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) sdružujícího 39 amerických hematologických center, letos byly v Journal of Clinical Oncology publikovány údaje US Lymphoma CAR‑T Consortium. Prof. Thieblemontová z obou shrnula, že míra dosažení nejlepší ORR s tisa‑cel a axi‑cel dohromady činí v klinické praxi USA 58–81 procent, z toho CR 40–66 procent a šestiměsíčního přežití 67–75 procent, což je plně v intencích výsledků registračních studií.

Data US Lymphoma CAR‑T Consortium poskytla i podklady pro analýzu o vztahu mezi nástupem léčebné odpovědi a pravděpodobností relapsu v klinické praxi. Vyplývá z nich, že pacienti, kteří dosáhli kompletní odpovědi během prvního měsíce po infuzi CAR‑T, si v 81 procentech případů léčebnou odpověď udrželi i po třech měsících. Z těch, kteří měli po měsíci částečnou odpověď, cca třetina ve třetím měsíci došla až ke kompletní odpovědi, ale 37 procent jich naopak progredovalo. Konečně pacienti pouze se stabilním onemocněním po prvním měsíci ve velké většině zaznamenali po třech měsících progresi svého onemocnění (78 %).

Multivariační analýzou bylo potvrzeno, že horší výchozí výkonnostní stav ECOG 2–4 a elevace LDH se zdají být asociovány s horšími výsledky PFS a OS.

Výsledky US Tisagenlecleucel Registry prezentované rovněž v průběhu loňského kongresu ASH ukázaly v kohortě s hodnocením bezpečnosti léčby 49% výskyt syndromu z uvolnění cytokinů, z toho jen tři procenta byla stupně ≥ 3. Potřeba podání tocilizumabu nastala ve 40 procentech a kortikosteroidů v sedmi procentech případů. Neurotoxicita se vyskytla v 16 procentech, z toho šest procent bylo stupně ≥ 3. Podání kortikosteroidů si vyžádalo 20 procent a antiepileptik 16 procent těchto případů.

Prof. Thieblemontová nabídla i data z Evropy, mj. z britského UK National CAR‑T Clinical Panel. Zařazeno bylo 253 pacientů, infuzi CAR‑T jich nakonec obdrželo 183. Medián OS v celé ITT populaci byl 8,1 měsíce, s CAR‑T 13,4 měsíce a bez infuze CAR‑T jen 2,2 měsíce.

Syndrom z uvolnění cytokinů stupně ≥ 3 se projevil u devíti procent s axi‑cel a u šesti procent s tisa‑cel. Neurotoxicita stupně ≥ 3 u 19 procent s axi‑cel a u čtyř procent s tisa‑cel. Možným vysvětlením uvedeného rozdílu je podle prof. Thieblemontové pravděpodobně rychlejší expanze CAR T‑buněk po infuzi axi‑cel.

Na závěr této části ještě data z francouzského registru Lymphoma Study Association (LYSA). Analyzováno bylo 116 pacientů s r/r DLBCL léčených v pěti francouzských centrech. Po podání CAR‑T dosáhli mediánu PFS 7,4 měsíce, míra dosažení šestiměsíčního OS činila 78,5 procenta a 12měsíčního OS 67 procent, což prof. Thieblemontová označila za skutečně působivý výsledek.

Potvrdilo se, co již bylo uvedeno výše – pokud pacienti po CAR‑T relabovali, většinou v prvních třech měsících. Po roce nastávala stabilizovaná fáze plateau, kdy odpověď již přetrvávala dlouhodobě.

V kohortě uvedených pacientů byla provedena i analýza parametrů, které lze spojovat s rizikem časného relapsu po CAR‑T. Statisticky významnými prediktory se ukázaly být horší výkonnostní stav ECOG ≥ 2 a elevace LDH v čase rozhodnutí o léčbě, resp. počet extranodálních míst postižení ≥ 2 a celkový metabolický objem nádoru (TMTV) > 80 ml v čase lymfodeplece. Naopak délka procedury od objednání přes aferézu a výrobu CAR‑T až po podání infuze, která se mezi axi‑cel a tisa‑cel o několik dnů liší, na riziko časného relapsu vliv neměla.

Aspekty podání CAR‑T terapie v podmínkách ČR

První zkušenosti tuzemských hematologických center s CAR‑T terapií shrnuli MUDr. Robert Pytlík, Ph.D., společně za Ústav hematologie a krevní transfuze a Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze, a MUDr. František Folber, Ph.D., za Interní hematologickou a onkologickou kliniku LF MU a FN Brno.

Zatímco pražské pracoviště je v současnosti certifikováno pro podávání tisa‑cel, v Brně již vedle tisa‑cel sbírají zkušenosti také s axi‑cel. Jak uvedl MUDr. Folber, při stejné indikaci se snaží pacienty k jedné nebo druhé terapii indikovat rovnoměrně. Resp. vybírat cestu, která je pro pacienta pokud možno rychlejší. V případě tisa‑cel se totiž odebrané T buňky nejprve zamražují v odběrovém centru a do výrobního závodu se odesílají po schválení zdravotní pojišťovnou. V případě axi‑cel je postup opačný – schválení zdravotní pojišťovnou předchází odběru T buněk, které se poté odesílají ke zpracování v nativní formě. Celý proces logistiky CAR‑T pro konkrétního pacienta lze sledovat v internetové aplikaci v reálném čase včetně takových detailů, jako je dodržení chladového řetězce či stavu baterie mrazicí jednotky.

Proces přípravy tisa‑cel a následné léčby v praxi popsal MUDr. Pytlík. Po nestimulované leukaferéze periferních mononukleárních leukocytů následuje zamražení odebraného materiálu (podobně jako v případě buněk odebraných pro transplantaci) a po schválení léčby zdravotní pojišťovnou odeslání do výrobního centra. V době, kdy probíhá v zahraničí výroba, je pacientovi možno podat překlenovací chemoterapii, o jejímž významu a optimální formě se, jak již bylo řečeno, stále ještě diskutuje. Po doručení zmraženého CAR‑T produktu z výrobního centra je možné infuzi okamžitě podat nebo uskladnit k pozdějšímu užití. Předtím pacient podstoupí lymfodepleční chemoterapii (v ÚHKT a VFN v Praze fluderabinem/cyklofosfamidem nebo bendamustinem). Tři měsíce po podání jednorázové infuze CAR‑T buněk se provádí restaging s využitím PET‑CT.

Zatím bylo do ÚHKT/VFN v Praze k CAR‑T terapii indikováno 31 pacientů z celé ČR i Slovenska. Leukaferéza byla provedena u 20 z nich, odléčeno bylo 11 pacientů s DLBCL de novo. Nejčastější nežádoucí účinek, tedy syndrom z uvolnění cytokinů, se projevil u osmi z nich, z toho u šesti stupně 3. Protože, jak konstatoval MUDr. Pytlík, je léčbu lepší upgradovat než downgradovat, v souladu s aktuálně platnými poznatky podali tocilizumab „spíše dříve než později“ – celkem šesti pacientům, v mediánu se jednalo o dvě dávky. Neurotoxicita se projevila jen u tří pacientů, u všech pouze mírná. Z osmi pacientů, u kterých již jsou k dispozici hodnotitelné výsledky, jich pět dosáhlo ORR, z toho čtyři CR. Medián doby sledování je sice dosud krátký (71 dní), ale jak znovu připomněl MUDr. Pytlík, z literárních údajů je známo, že pokud dojde k relapsu, pak velmi časně.

V Brně je podle MUDr. Folbera CAR‑T odléčeno zatím sedm pacientů (3 s tisa‑cel a 4 s axi‑cel), hodnotitelných je dosud pět z nich, ve třech případech bylo dosaženo ORR.

Závěrem MUDr. Folber konstatoval, že CAR‑T terapie v praxi potvrzuje dosažení vyšší míry léčebných odpovědí u r/r lymfomů z B buněk (B‑NHL) a akutní lymfoblastické leukémie z B buněk (B‑ALL), často v situaci, kdy již není jiná kurativní alternativa. Léčebná odpověď narůstá s časem a je dlouhodobá s přechodem do fáze plateau. Míra celkového přežití se zdá být srovnatelná s výsledky po transplantaci, i když dostatečné dlouhodobé sledování dosud proběhnout nemohlo. Nežádoucí účinky jsou u CAR‑T léčby sice časté, ale předvídatelné a při dodržení doporučených postupů zvladatelné.

Podle MUDr. Folbera je otázkou, jak se ustálí nové paradigma léčby, např. CAR‑T místo autologní transplantace krvetvorných buněk v léčbě B‑NHL nebo jako most k alogenní transplantaci, popř. k léčbě relapsu po ní u B‑ALL.

Zdroj: MT