Časná diagnostika ovariálního karcinomu - Blýskání na lepší časy

Vysoká úmrtnost na tento typ zhoubného nádoru souvisí především s tím, že podle údajů z různých států je v 5 570 případech diagnostikován ve stadiu III, nebo dokonce IV, kdy se pětileté přežití pohybuje mezi 15 až 30 procenty, což je velice neuspokojivý stav. Přežití ve stadiu I a II se oproti tomu pohybuje mezi 60 až 80 %, podle některých vysoce optimistických britských údajů dokonce dosahuje až devadesáti procent.

V Gynekologii po promoci (3/2008) byl uveřejněn článek Barbary A. Goffové „Karcinom vaječníků – rozpoznání časných příznaků má obrovský význam pro prognózu“, který podrobně rozebírá možnosti časné diagnostiky karcinomu ovarií. Dovoluji si ocitovat z toho článku úvodní větu a polemizovat s ní: „Protože nemáme k dispozici žádný screeningový test, gynekologové mohou nádory vaječníků v časném stadiu odhalit pouze na základě anamnézy pacientky a díky svým klinickým zkušenostem. Nedávno publikovaná studie však ukázala, že počínající onemocnění může signalizovat specifický soubor subjektivních a objektivních příznaků. Pokud si jich lékař všimne, může ho to podnítit k dalšímu vyšetřování pacientky.“ A právě kvůli výraznému zlepšení pětiletého přežití při zjištění karcinomu v časné fázi byl na vytvoření efektivní screeningové strategie zaměřen intenzivní výzkum. Navzdory velkému úsilí však účinný screeningový test stále čeká na svoje objevení.

Deset zbytečných operací na jeden karcinom

Když se přibližně před patnácti lety objevil mucinový nádorový marker CA-125, panovalo obecné přesvědčení, že jsme zachráněni a že screeningový test existuje. Obrovské studie na celém světě čítající desetitisíce vyšetřených pacientek, především ze Spojených států, však ukázaly, že situace je poněkud jiná. CA-125 sice nalézáme zvýšený u plných osmdesáti procent žen s ovariálním karcinomem, což je úžasné, ale pozitivita se současně objevuje u čtyřiceti procent pacientek s ostatními – ať již maligními, tak především benigními – onemocněními vaječníků. To svědčí o nízké specificitě, což má negativní důsledek zejména pro pacientku, kterou tak pouze zbytečně postrašíme. Navíc velké statistiky ukázaly, že kdyby se prováděl screening s využitím tumorového markeru CA-125, tak na jeden ovariální karcinom ve stadiu I bude zbytečně operováno deset žen, u nichž se nádor při operaci nenajde. Čili obecný závěr zní: tudy cesta nevede.

V Imunoanalytické a diagnostické laboratoři, která je součástí Oddělení nukleární medicíny Fakultní nemocnice Plzeň, se zabýváme více než čtyřicet let metodami umožňujícími stanovovat koncentrace hormonů. Vyhledáváme ale také již zmíněné nádorové markery, kterých dokážeme pro potřeby onkologů stanovit třicet typů – a dalšími se zabýváme výzkumně. Ve středu naší pozornosti stojí mimo jiné právě ovariální karcinom. Zde k hledání možností časné diagnostiky zkoušíme dvě souběžné cesty.

Marker HE-4 čeká na rozsáhlou studii

Nejzajímavější a nejperspektivnější se zdá být cesta první, využívající nový marker HE-4, kterým se na našem pracovišti zabýváme zatím pět měsíců. O jeho laboratorní a klinické testování nás požádala švédská firma CanAg Diagnostic, která je součástí japonského koncernu Fujirebio. Doposud jsme vyšetřili přibližně 500 vzorků pacientek s nejůznějšími onemocněními malé pánve, z toho asi u padesáti byl diagnostikován karcinom ovarií. Z pilotní studie jednoznačně vyplynulo, že HE-4 má 83% senzitivitu pro nádor                                                                                                                                                                                           vaječníků, při 95procentní specificitě. Ukázalo se, že není pozitivní u žádných jiných nádorových onemocnění v malé pánvi, ani při endometrióze a zánětu, zde jsme však zatím měli nízký počet vyšetřených případů. Jeho pozitivita se nezvyšuje ani v přítomnosti ascitu – časté komplikace pokročilých nádorů ovaria –, který však bývá přítomen i z jiných příčin (jaterního či kardiálního selhání apod.). Naopak hodnoty CA-125 bývají u ascitu – bez ohledu na příčinu vedoucí k jeho vzniku – zvýšeny vždy. Někdy dokonce extrémně, tudíž marker nelze za této situace využít pro diagnostiku karcinomu. Výsledky naší studie s HE-4 jsme již s úspěchem prezentovali na sjezdu americké imunoanalytické společnosti CLAS v Miami na Floridě v červnu letošního roku, kde se setkaly s velkým zájmem.

Intenzivně pracujeme na tom, abychom získali co nejvíce vzorků časných stadií ovariálního karcinomu – což je bohužel značný problém, neboť pokud se u ženy neobjeví potíže, nemá důvod navštívit svého gynekologa – a mohli zjištěné závěry ověřit na rozsáhlém souboru. Koncem roku 2007 byla publikována americká studie, která se na rozdíl od nás soustředila výhradně na nádorové onemocnění. Bylo vyšetřeno asi dvě stě ovariálních karcinomů, z toho u šedesáti nemocných v časných stadiích. Závěry studie poukazují na prakticky shodnou senzitivitu a specificitu s našimi výsledky a doporučují marker HE-4 k rozsáhlé multicentické studii. Ta by měla v Evropě začít v září letošního roku na pěti pracovištích – v Amsterdamu, Barceloně, Mnichově, Bratislavě a Plzni.

Multiplex je slibný, ale náročný

O druhé cestě psala shodou okolností či tím, že je ovariální karcinom v popředí zájmu kliniků, Medical Tribune v říjnu 2007, ale tato reference byla výhradně na základě citování informací z kongresu o multiplexové soupravě pro screening ovariálního karcinomu.

Naše pracoviště bylo prvním v České republice, které před dvěma lety začalo multiplexovou analýzu používat v onkologickém výzkumu. V článku citovaný a analyzovaný multiplexový kit jsme měli možnost vyzkoušet na našem pracovišti. Vyšetřili jsme dvacet nemocných s pokročilým karcinomem ovaria a dvacet žen s nezhoubným nádorem vaječníku. Obtížně se hovoří o senzitivitě a specificitě při multiplexu na straně jedné a malém souboru na straně druhé. Problém vidíme především v tom, že i prezentovaný 500členný americký soubor je malý, ale zdá se, že kombinace pěti vybraných markerů odstraňuje falešnou pozitivitu CA- 125 a umožňuje dle našich prvotních výpočtů senzitivitu mezi 75 až 85 procenty, ale při 95% specificitě. Tato druhá cesta bude rovněž zajímavá, ale muliplexových přístrojů je ve zdravotnictví ČR v současnosti k dispozici šest a vyhodnocení vyžaduje skórovací systém, jehož nutným podkladem je dostatečný počet dat. Zato metoda ELISA umožňující vyšetření cestou první je běžná prakticky v každé laboratoři a hodnotí jen jeden marker HE-4. V každém případě lze říci, že pro časnou diagnostiku ovariálního karcinomu se blýská na časy.

Zdroj: